O que decide a resposta

"Odor fétido semelhante a peixe podre" após adição de KOH a 10% — é o teste das aminas positivo, e ele é praticamente diagnóstico.

Somado a corrimento de cor perolada, paredes vaginais íntegras (ou seja, sem inflamação) e piora após menstruação e coito, o quadro é de vaginose bacteriana. Alternativa B.

Raciocínio clínico

Dois detalhes do enunciado fazem o trabalho pesado, e vale nomeá-los.

"Paredes vaginais íntegras" é a pista mais elegante. Vaginose não é vaginite — não há resposta inflamatória, e por isso a mucosa está normal e a paciente não se queixa de prurido ou ardor. Candidíase e tricomoníase, ao contrário, inflamam: a candidíase deixa a parede eritematosa com placas aderidas; a tricomoníase produz colpite em framboesa, com pontilhado hemorrágico.

"Após a menstruação e após o coito" é o outro. Sangue e sêmen são alcalinos, e a elevação do pH volatiliza as aminas — é quando o odor aparece. O mesmo princípio do KOH, só que fisiológico.

As alternativas erradas se separam rápido. Candidíase (A) dá corrimento branco grumoso, em leite coalhado, com prurido intenso e sem odor; o teste das aminas é negativo. Tricomoníase (D) dá corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e abundante, com prurido e colpite — ela também pode ter teste das aminas positivo, e o discriminador aqui é a mucosa íntegra e a ausência de inflamação. Gonorreia (C) é cervicite, com corrimento mucopurulento saindo do orifício do colo, não corrimento vaginal com odor.

Por que acontece

Na vaginose há substituição da flora: os lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio dão lugar a anaeróbios — Gardnerella vaginalis, Atopobium, Mobiluncus, Prevotella.

Esses anaeróbios produzem aminas voláteis — putrescina, cadaverina, trimetilamina. Em pH ácido elas ficam protonadas e não voam; quando o pH sobe, viram base livre e se volatilizam. Daí o cheiro.

Como o processo é de substituição de flora e não de invasão tecidual, não há infiltrado inflamatório — e é por isso que o sufixo é "-ose", não "-ite".

Conduta

Os critérios de Amsel confirmam com 3 de 4: corrimento homogêneo acinzentado, pH > 4,5, teste das aminas positivo e clue cells à microscopia. O caso já traz dois.

Tratamento: metronidazol 500 mg de 12 em 12 horas por 7 dias, via oral, ou metronidazol gel vaginal por 5 dias. Clindamicina é alternativa.

Não se trata a parceria — a vaginose não é considerada IST, e tratar o parceiro não reduz recorrência.

O que NÃO fazer: usar dose única de metronidazol (inferior ao esquema de 7 dias para vaginose) e tratar assintomática fora das exceções — gestantes sintomáticas e antes de procedimentos ginecológicos são os casos em que se trata.

Como isso cai nas provas

Corrimento cai pelo trio cor/odor/mucosa. Duas confusões com discriminador:

• –Vaginose × tricomoníase: as duas podem ter odor e teste das aminas positivo. O discriminador é a mucosa — vaginose tem parede íntegra e sem prurido; tricomoníase inflama, com colpite em framboesa, e é IST, tratando a parceria.
• –Vaginose × candidíase: pH. Vaginose tem pH > 4,5; candidíase mantém pH normal (< 4,5), com prurido e sem odor.