Paciente, 27 anos de idade, procura atendimento por apresentar úlcera genital única, dolorosa, de bordas irregulares e fundo purulento, associada a linfonodomegalia inguinal unilateral dolorosa e flutuante. Refere início dos sintomas há 7 dias. Com base nesse relato, o quadro desta paciente é
A sífilis primária cursa com úlcera única INDOLOR, de bordas endurecidas e fundo limpo, com adenopatia não supurativa. Além disso, o VDRL pode ser não reagente nesta fase, pela janela imunológica.
O linfogranuloma venéreo é causado por Chlamydia trachomatis sorotipos L1-L3, não pelo Treponema pallidum, e o tratamento é doxiciclina por 21 dias. Sua úlcera inicial é fugaz, com predomínio da adenopatia fistulizante.
O herpes genital de fato cursa com lesões múltiplas vesiculosas — mas o caso descreve úlcera única —, e o tratamento é aciclovir. Penicilina não tem ação antiviral.
Úlcera dolorosa, de bordas irregulares e fundo purulento, com linfonodomegalia inguinal dolorosa e flutuante, é o quadro clássico do cancro mole por Haemophilus ducreyi, tratado com azitromicina 1 g em dose única.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Sífilis e Outras ISTs com Lesão Cutânea
O que decide a resposta
Três adjetivos fecham o diagnóstico: úlcera dolorosa, de bordas irregulares e fundo purulento, com linfonodo flutuante.
Dor e supuração afastam a sífilis; a flutuação do gânglio é a marca do cancro mole. Agente: Haemophilus ducreyi; tratamento: azitromicina 1 g em dose única. Alternativa D.
Raciocínio clínico
As úlceras genitais se separam por dor e por número, e esse é o algoritmo inteiro.
Sífilis primária: úlcera única, indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo; adenopatia indolor e não supurativa. A alternativa A também erra o diagnóstico laboratorial: nesta fase o VDRL frequentemente ainda é não reagente — a janela imunológica —, e o exame de escolha é a pesquisa direta do treponema em campo escuro ou o teste treponêmico.
Herpes genital: lesões múltiplas, vesiculosas, que se rompem em ulcerações rasas e dolorosas, frequentemente com pródromo de ardor. A alternativa C descreve isso corretamente e então erra feio no tratamento — penicilina não trata vírus; é aciclovir.
Linfogranuloma venéreo: a úlcera inicial é pequena e passa despercebida; o que domina é a adenopatia que evolui para fístulas em "bico de regador". O agente é Chlamydia trachomatis L1-L3, e o tratamento é doxiciclina por 21 dias. A alternativa B troca o agente por Treponema pallidum, o que está errado.
O cancro mole é o que combina úlcera dolorosa, suja, de bordas irregulares, com bubão que amolece e pode fistulizar por orifício único.
Por que acontece
H. ducreyi produz uma citotoxina distensora que lesa o epitélio e recruta neutrófilos — daí o fundo purulento e a dor, que são o oposto do cancro duro sifilítico, onde a resposta é predominantemente linfoplasmocitária e a lesão fica limpa e indolor.
Essa mesma resposta neutrofílica intensa é o que liquefaz o linfonodo e produz a flutuação.
Conduta
Azitromicina 1 g via oral em dose única é o esquema de escolha. Alternativas: ceftriaxona 250 mg intramuscular dose única, ou ciprofloxacino 500 mg de 12 em 12 horas por 3 dias.
Bubão flutuante: aspiração por agulha com punção em pele sã adjacente, nunca incisão e drenagem — a incisão cria fístula de difícil cicatrização.
Sempre junto: rastrear HIV, sífilis e hepatites — úlcera genital multiplica o risco de transmissão do HIV —, tratar parcerias e reavaliar em 3 a 7 dias.
O que NÃO fazer é esperar o resultado do VDRL para tratar uma úlcera com quadro típico de cancro mole.
Como isso cai nas provas
Úlcera genital cai pelo algoritmo dor/número. Duas confusões com discriminador:
- –Cancro mole × sífilis primária: dolorosa, suja, bordas irregulares e bubão flutuante é cancro mole; indolor, limpa, bordas endurecidas e adenopatia não supurativa é sífilis.
- –Cancro mole × linfogranuloma venéreo: no LGV a úlcera é fugaz e quem domina é a adenopatia com fístulas múltiplas; o tratamento é doxiciclina por 21 dias.
Para memorizar
- –Cancro MOLE dói; cancro DURO (sífilis) não dói
- –Cancro mole: H. ducreyi, azitromicina 1 g dose única
- –Bubão: aspirar por pele sã, nunca incisar
- –VDRL pode ser não reagente na sífilis primária — janela imunológica
- –Herpes: lesões múltiplas vesiculosas, tratamento é aciclovir
- –LGV: Chlamydia L1-L3, doxiciclina 21 dias, fístulas em bico de regador
- –Toda úlcera genital pede rastreio de HIV, sífilis e hepatites
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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