O que decide a resposta

A paciente "relata intolerância a hormônios, com história prévia de trombose venosa profunda" e "deseja um método eficaz, reversível e de longa duração". O DIU de cobre é o único contraceptivo reversível de longa ação (LARC) totalmente livre de hormônios, sendo categoria 1 pelos critérios da OMS para histórico de tromboembolismo venoso, tendo como efeito adverso esperado o aumento de fluxo menstrual e dismenorreia.

Raciocínio clínico

A análise do caso exige cruzar as demandas da paciente (método eficaz, reversível, longa duração e sem hormônios) com o perfil de segurança e efeitos adversos do método escolhido.

O antecedente de trombose venosa profunda (TVP) contraindica métodos hormonais combinados (categoria 4 da OMS) e impõe cautela com alguns progestágenos sistêmicos, embora os progestágenos isolados sejam categoria 2. No entanto, o desejo explícito por um método não hormonal e de longa duração direciona imediatamente a indicação para o DIU de TCu-380A (DIU de cobre).

Quanto aos métodos de barreira, embora não hormonais, não são de longa duração (LARC) e possuem taxas de falha em uso típico elevadas (~13%), não atendendo à alta eficácia desejada. A laqueadura tubária não atende ao critério de método reversível. Resta o DIU de cobre, cujos principais efeitos colaterais clínicos são o aumento do sangramento uterino e a piora da cólica menstrual nos primeiros meses de uso, sem qualquer risco vascular associado.

Por que acontece

Os íons de cobre liberados na cavidade endometrial induzem uma resposta inflamatória estéril local com influxo de leucócitos e liberação de prostaglandinas. Essa reação local exerce ação espermicida e impede a fertilização, mas o excesso de prostaglandinas endometriais promove aumento do fluxo menstrual e contrações miometriais dolorosas (dismenorreia).

Conduta

Inserção ambulatorial do DIU de cobre TCu-380A (duração aprovada de até 10 anos), conforme os Critérios de Elegibilidade da OMS (6ª edição, 2025) e Febrasgo.

Para o manejo da dismenorreia ou hipermenorragia associadas ao DIU de cobre, orienta-se o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ácido mefenâmico ou ibuprofeno, durante os dias de sangramento, ou antifibrinolíticos (ácido tranexâmico).

Não contraindicar o método por paridade (nuliparidade não é contraindicação) e não solicitar ultrassonografia prévia de rotina na ausência de suspeita clínica de malformação uterina ou patologia pélvica.

Como isso cai nas provas

• –DIU de cobre vs. DIU de levonorgestrel (DIU-LNG): o DIU de cobre pode aumentar fluxo e dismenorreia (categoria 1 em trombose prévia), enquanto o DIU de levonorgestrel reduz o fluxo menstrual e a dismenorreia, levando frequentemente à amenorreia (também categoria 2 em trombose prévia, mas contém progestágeno).
• –DIU em nulíparas vs. multíparas: nuliparidade é categoria 2 para inserção de DIU (baixo risco, benefícios superam riscos), sem aumento de infertilidade futura; antigas proibições caíram há décadas.
• –Eficácia típica de barreira vs. LARCs: preservativo masculino apresenta taxa de falha real em uso típico de ~13%, enquanto DIU de cobre e implante apresentam falha < 1% (< 0,8%).