O que decide a resposta

"Ciclos menstruais regulares de 28 dias" — e a pergunta é sobre a investigação inicial.

Mesmo com ciclos regulares, a confirmação de ovulação é passo básico do roteiro, e ela se faz com progesterona sérica na fase lútea, por volta do 21º dia de um ciclo de 28. Alternativa C.

Raciocínio clínico

A investigação do casal infértil tem três eixos, e eles se investigam em paralelo, não em sequência: fator ovulatório, fator tuboperitoneal e fator masculino.

A alternativa A erra nisso de forma grave: propõe adiar o espermograma até excluir causas femininas. O fator masculino responde por cerca de 40% dos casos, e o espermograma é exame barato, não invasivo e de primeira linha — ele entra junto, nunca depois.

A alternativa B inverte a ordem por outro caminho: a histerossalpingografia é de fato exame de primeira linha para as tubas, mas é invasiva, dolorosa e com radiação, e não precede a avaliação ovulatória, que é mais simples.

A alternativa D erra no momento da coleta: FSH e estradiol para reserva ovariana são dosados entre o 2º e o 5º dia do ciclo, na fase folicular precoce. No 21º dia esses valores não significam nada para esse fim — o 21º dia é da progesterona.

Por que acontece

A progesterona é produzida pelo corpo lúteo, que só existe depois da ovulação. Dosá-la no meio da fase lútea — cerca de 7 dias antes da menstruação esperada — é a forma indireta de provar que houve ovulação.

Valores acima de 3 ng/mL confirmam ovulação; acima de 10 sugerem fase lútea adequada. Em ciclos irregulares, o cálculo muda: conta-se para trás a partir da próxima menstruação, não 21 dias para a frente.

Conduta

O roteiro inicial, feito em conjunto: espermograma para o homem; progesterona em fase lútea para ovulação; FSH e estradiol entre o 2º e o 5º dia, ou hormônio antimülleriano e contagem de folículos antrais, para reserva ovariana; histerossalpingografia para cavidade e tubas; e TSH e prolactina.

Sobre o tempo: investiga-se após 12 meses de tentativas sem sucesso; o prazo cai para 6 meses se a mulher tem 35 anos ou mais, ou se há fator de risco conhecido. O casal do caso está em 18 meses — dentro da indicação com folga.

O que NÃO fazer é investigar a mulher exaustivamente antes de pedir um espermograma.

Como isso cai nas provas

Infertilidade cai pedindo o roteiro e o momento de cada exame. Duas confusões com discriminador:

• –Dia 3 × dia 21: FSH e estradiol na fase folicular precoce (2º ao 5º dia) medem reserva; progesterona na fase lútea (por volta do 21º) confirma ovulação. Trocar os dias invalida os dois.
• –Investigar em paralelo × em sequência: os três eixos vão juntos. O fator masculino é 40% e o exame é o mais simples de todos.