Criança, 8 meses de idade, sexo feminino, é levada ao pronto-socorro por febre há 2 dias, irritabilidade e recusa alimentar. Não há sintomas respiratórios. Ao exame físico, apresenta temperatura de 38,8 °C, sem sinais de meningismo. O exame de urina mostra piúria e bacteriúria significativa. A ultrassonografia das vias urinárias evidencia dilatação pielocalicial moderada à direita. De acordo com o caso clínico relatado, qual é a conduta a ser adotada?
A via oral até é aceitável neste lactente sem toxemia, mas dispensar a investigação é o erro: a dilatação pielocalicial à ultrassonografia é sinal de uropatia e obriga a uretrocistografia miccional.
Trata-se de ITU febril — pielonefrite — em lactente, com antibiótico por 7 a 10 dias; e a dilatação pielocalicial na ultrassonografia indica prosseguir a investigação com uretrocistografia miccional para refluxo vesicoureteral.
Há diagnóstico firmado de ITU com piúria e bacteriúria significativa em lactente febril. Observar em domicílio com antipirético deixa uma pielonefrite sem tratamento, com risco de cicatriz renal.
A urocultura deve ser colhida antes da primeira dose, mas aguardar o resultado para iniciar o antibiótico atrasa o tratamento da pielonefrite — e o atraso é justamente o que aumenta o risco de dano renal permanente.
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Comentário
Pediatria › Infecção do Trato Urinário - ITU (Pediátrico) › ITU na Criança
O que decide a resposta
"A ultrassonografia das vias urinárias evidencia dilatação pielocalicial moderada à direita." Esse é o achado que muda a conduta — sem ele, seria uma ITU febril a tratar; com ele, é uma ITU febril que exige investigação de uropatia.
Somado ao quadro (lactente de 8 meses, febre de 38,8 °C sem foco, piúria e bacteriúria significativa), a resposta é B: antibioticoterapia e investigação de refluxo vesicoureteral.
Raciocínio clínico
Febre sem foco em lactente é ITU até prova em contrário, e aqui a prova já veio: piúria mais bacteriúria significativa fecham o diagnóstico.
A segunda decisão é a via do antibiótico. Lactente de 8 meses, sem toxemia, aceitando via oral, pode ser tratado por via oral — a internação se reserva a menores de 2 a 3 meses, aspecto toxêmico, vômitos incoercíveis ou desidratação. O caso não traz nenhum desses.
A terceira decisão é a que a questão realmente cobra: quem investiga e quem não investiga. A ultrassonografia já está feita e veio alterada. Dilatação pielocalicial é sinal indireto de uropatia obstrutiva ou de refluxo, e obriga o passo seguinte — a uretrocistografia miccional, que é o exame que diagnostica e gradua o refluxo vesicoureteral.
Tratar e mandar para casa sem investigar deixaria passar a causa de base, e o refluxo de alto grau não tratado leva a cicatriz renal, hipertensão e doença renal crônica.
Por que acontece
No refluxo vesicoureteral, a incompetência da junção ureterovesical permite que a urina volte da bexiga para o ureter durante a micção. A urina infectada alcança o parênquima renal, e a inflamação que se segue cicatriza — é a nefropatia de refluxo.
A dilatação que a ultrassonografia mostra é a consequência mecânica desse fluxo retrógrado repetido.
Conduta
Antibiótico guiado pelo perfil local — cefalosporina de segunda ou terceira geração é a escolha habitual —, por 7 a 10 dias na ITU febril, já que se trata de pielonefrite.
Uretrocistografia miccional para confirmar e graduar o refluxo. A conduta depois depende do grau: graus baixos costumam ser acompanhados, com resolução espontânea frequente; graus altos discutem-se profilaxia antimicrobiana e correção cirúrgica.
O que NÃO fazer é aguardar a urocultura para iniciar o tratamento. A cultura deve ser colhida antes da primeira dose, mas o antibiótico começa em seguida — atrasar em pielonefrite aumenta o risco de cicatriz renal.
Como isso cai nas provas
ITU pediátrica cai em três recortes: diagnóstico (como colher a urina), tratamento (via e duração) e investigação (quem faz imagem). Duas confusões com discriminador:
- –Colher urocultura × esperar o resultado: as duas coisas são diferentes. Colhe-se antes de tratar; não se espera o resultado para tratar.
- –ITU febril × cistite: a febre é o discriminador. ITU febril é pielonefrite, trata 7 a 10 dias e pede investigação de imagem; cistite em criança maior trata 3 a 5 dias e não exige imagem.
Para memorizar
- –Febre sem foco em lactente: pense ITU e colha urina
- –Piúria + bacteriúria significativa fecham o diagnóstico
- –Urocultura antes da primeira dose; tratamento NÃO espera o resultado
- –ITU febril é pielonefrite: 7 a 10 dias de antibiótico
- –Ultrassonografia alterada obriga uretrocistografia miccional
- –Refluxo não investigado é caminho para cicatriz renal, hipertensão e doença renal crônica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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