O que decide a resposta

"GASA > 1,1 g/dL" — este número sozinho decide, e a questão é praticamente um teste sobre o que ele significa.

GASA alto quer dizer hipertensão portal. Das quatro alternativas, só a síndrome de Budd-Chiari cursa com hipertensão portal — as outras três produzem ascite por mecanismos que dão GASA baixo. Alternativa C.

Raciocínio clínico

O GASA (gradiente de albumina soro-ascite) é a albumina do soro menos a albumina do líquido ascítico, e ele separa as ascites em dois grupos que quase não se sobrepõem.

GASA ≥ 1,1 g/dL significa pressão portal elevada: cirrose, insuficiência cardíaca, trombose de veia porta, síndrome de Budd-Chiari, esquistossomose.

GASA < 1,1 g/dL significa que o problema está no peritônio ou nos linfáticos: carcinomatose, peritonite tuberculosa, ascite pancreática, síndrome nefrótica, ascite quilosa.

Aplicando às alternativas: a ascite quilosa (A) vem de obstrução linfática e dá GASA baixo, com triglicerídeos altos no líquido. A peritonite tuberculosa (D) é inflamação peritoneal e também dá GASA baixo, com predomínio de linfócitos e ADA elevada. O infarto intestinal (B) não é causa de ascite crônica com macicez móvel — é abdome agudo isquêmico, com dor desproporcional e acidose.

A síndrome de Budd-Chiari é obstrução do fluxo venoso hepático de saída, o que eleva a pressão sinusoidal — hipertensão portal pós-sinusoidal, GASA alto.

Por que acontece

A física do GASA é a lei de Starling. Quando a pressão hidrostática no leito portal sobe, o líquido que extravasa é pobre em proteína, porque atravessa o sinusoide por gradiente de pressão e não por aumento de permeabilidade.

A albumina fica retida no vaso, e a diferença entre soro e ascite aumenta. Já na doença peritoneal, a permeabilidade aumentada deixa a proteína passar junto — a ascite fica rica em albumina e o gradiente diminui.

Conduta

Confirmado o GASA alto, a investigação vai à causa da hipertensão portal. Em adolescente emagrecido, com fígado não obviamente cirrótico, a suspeita de Budd-Chiari pede ultrassonografia com Doppler das veias hepáticas e da cava inferior — exame de primeira linha, não invasivo.

Confirmada a obstrução, investiga-se trombofilia, que está presente na maioria dos casos: síndrome mieloproliferativa (com pesquisa de JAK2), hemoglobinúria paroxística noturna, síndrome antifosfolípide, deficiências de anticoagulantes naturais.

O tratamento combina anticoagulação, manejo da ascite e, conforme o caso, procedimentos de descompressão (angioplastia, TIPS) até transplante.

O que NÃO fazer é parar a investigação no "tem ascite" — a paracentese diagnóstica com GASA, celularidade e cultura é obrigatória na primeira ascite.

Como isso cai nas provas

Ascite cai quase sempre pelo GASA. Duas confusões com discriminador:

• –GASA alto × baixo: alto é hipertensão portal (cirrose, Budd-Chiari, cardíaca); baixo é doença peritoneal ou linfática (tuberculose, carcinomatose, quilosa, nefrótica).
• –Proteína total da ascite: nas causas de GASA alto, ela ainda separa cirrose (proteína baixa) de ascite cardíaca (proteína alta, acima de 2,5 g/dL).