Lactente, 14 meses de idade, retorna ao pronto-socorro 48 horas após alta hospitalar. Esteve internado por 10 dias para tratamento de pneumonia, necessitando de oxigenoterapia por 72 horas e em uso de ampicilina por cateter venoso central. Atualmente apresenta febre (39°C), aspecto toxemiado, taquicardia (FC: 156 bpm), sopro sistólico 4+/6+, hepatomegalia (fígado 4 cm abaixo do RCD), saturação de O2 94% e ausculta pulmonar sem alterações. Além da radiografia de tórax, qual exame de imagem é fundamental para esclarecer a hipótese diagnóstica?
Incorreta como exame fundamental. O eletrocardiograma pode sugerir abscesso perivalvar por distúrbio de condução, mas não visualiza vegetação nem avalia a função valvar — que é o que a hipótese exige.
A ressonância não é exame de rotina para esta investigação, e a ausculta pulmonar sem alterações com saturação de 94% já afasta a hipótese de que o foco seja pulmonar.
O quadro de febre com sopro novo 4+/6+ e hepatomegalia em criança com cateter venoso central sugere endocardite infecciosa, e o ecocardiograma é o exame que identifica vegetação e disfunção valvar.
A tomografia investigaria complicação da pneumonia — abscesso, empiema —, hipótese enfraquecida pela ausculta limpa. Os achados do caso apontam para o coração, não para o pulmão.
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Comentário
Pediatria › Cardiopatias Congênitas › Cardiopatias Acianóticas
O que decide a resposta
"Cateter venoso central" mais "sopro sistólico 4+/6+" mais "hepatomegalia" numa criança que volta febril e toxemiada 48 horas após a alta.
Cateter central é a porta de entrada; sopro novo e alto é a valva acometida; hepatomegalia é insuficiência cardíaca instalando. A hipótese é endocardite infecciosa, e o exame que a esclarece é o ecocardiograma — alternativa C.
Raciocínio clínico
A ausculta pulmonar limpa e a saturação de 94% são o que redireciona o caso. Se a febre fosse recidiva da pneumonia, haveria achado pulmonar — e não há.
O que há é sinal cardíaco novo. Um sopro 4+/6+ é audível com frêmito e não passa despercebido; num paciente que internou 10 dias com acesso central, sopro novo com febre é endocardite até prova em contrário.
A hepatomegalia de 4 cm completa o quadro: congestão sistêmica por disfunção valvar aguda. Em criança, insuficiência cardíaca se manifesta assim — fígado aumentado antes de estertores.
As outras opções não respondem à pergunta. O eletrocardiograma (A) pode mostrar alteração de condução se houver abscesso perivalvar, mas não visualiza vegetação. Ressonância pulmonar (B) não é exame de rotina e o pulmão está limpo. Tomografia pulmonar (D) investigaria complicação da pneumonia, hipótese que o exame físico já enfraqueceu.
Por que acontece
O cateter central lesa o endotélio e serve de via para bacteriemia — tipicamente estafilococos, incluindo S. aureus e coagulase-negativos.
Sobre o endotélio lesado forma-se um trombo de fibrina e plaquetas, onde a bactéria adere e prolifera protegida da resposta imune. Essa é a vegetação, e é ela que destrói a valva e produz o sopro e a insuficiência.
Conduta
Hemoculturas antes do antibiótico — pelo menos três amostras de sítios diferentes, com intervalo. É o exame que define o tratamento, e colhê-las depois da primeira dose compromete o resultado.
Ecocardiograma: o transtorácico é o primeiro em criança, com boa janela nessa idade; o transesofágico entra quando o transtorácico é inconclusivo ou há suspeita de abscesso.
Antibioticoterapia empírica cobrindo estafilococo, ajustada depois pela cultura, e remoção do cateter, que é foco e precisa sair.
O que NÃO fazer é iniciar antibiótico antes das hemoculturas, e manter o cateter infectado no lugar.
Como isso cai nas provas
Endocardite cai pedindo a suspeita, o exame ou os critérios de Duke. Duas confusões com discriminador:
- –Febre persistente pós-pneumonia × endocardite: o discriminador é o exame físico. Achado pulmonar aponta complicação da pneumonia; sopro novo com hepatomegalia e pulmão limpo aponta coração.
- –Ecocardiograma × eletrocardiograma: o eco vê a vegetação e a disfunção valvar; o ECG só sugere abscesso perivalvar por distúrbio de condução. A pergunta pede exame de imagem.
Para memorizar
- –Cateter central + febre + sopro NOVO = endocardite até prova em contrário
- –Ecocardiograma é o exame de imagem; transtorácico primeiro em criança
- –Hemoculturas ANTES do antibiótico, em três amostras de sítios diferentes
- –Hepatomegalia é sinal precoce de insuficiência cardíaca na criança
- –O cateter infectado é foco e precisa ser removido
- –Pulmão limpo com febre após pneumonia tratada obriga procurar outro foco
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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