O que decide a resposta

"Exantema purpúrico palpável em membros inferiores" com "hemograma sem alterações" — os dois juntos fecham o diagnóstico.

Púrpura palpável significa inflamação da parede do vaso, ou seja, vasculite. E plaquetas normais excluem as púrpuras por plaquetopenia. Somada à dor abdominal e à artralgia, a tríade é da vasculite por IgA (antiga púrpura de Henoch-Schönlein), cuja complicação tardia é a nefropatia por IgA. Alternativa C.

Raciocínio clínico

O primeiro corte é palpável ou não. Púrpura plana vem de plaquetopenia ou de defeito de coagulação; púrpura palpável vem de vasculite. O hemograma normal já elimina a alternativa A — na púrpura trombocitopênica idiopática as plaquetas estariam baixas, e o achado é púrpura plana com petéquias.

A distribuição também fala: lesões simétricas em nádegas e membros inferiores, poupando o tronco, é a distribuição clássica da vasculite por IgA, ligada às áreas de maior pressão hidrostática.

A alternativa B — lúpus juvenil — exige outros domínios: úlcera oral, alopecia, citopenias, FAN. Nenhum está no caso, e o hemograma normal joga contra.

A alternativa D — Kawasaki — não dá púrpura palpável. Ela cursa com febre por 5 dias ou mais, conjuntivite não purulenta, alterações de mucosa e extremidades. O caso não tem febre sequer.

E a pergunta pede a complicação a longo prazo, não a aguda. A complicação aguda temida é a intussuscepção, que a dor abdominal levanta; a tardia, que define o seguimento por anos, é a nefropatia.

Por que acontece

Depósitos de imunocomplexos contendo IgA1 com galactosilação deficiente se fixam na parede de pequenos vasos, ativam complemento e produzem a inflamação — na pele, a púrpura palpável; no intestino, a dor; na articulação, a artrite.

No glomérulo, o mesmo depósito no mesângio é o que define a nefropatia por IgA. É a mesma doença em órgãos diferentes, e por isso a complicação renal não é coincidência.

Conduta

Suporte: hidratação e analgesia. Corticoide não previne o acometimento renal, e é reservado à dor abdominal intensa, ao acometimento articular incapacitante e a formas graves.

O seguimento É o tratamento. Urina tipo 1 e pressão arterial seriadas — semanalmente no primeiro mês, depois espaçando — por pelo menos 6 a 12 meses, porque a nefrite pode aparecer semanas ou meses depois da púrpura ter sumido.

O que NÃO fazer é dar alta sem programar esse seguimento: a criança melhora da pele e some do serviço, e a nefropatia se instala silenciosa.

Como isso cai nas provas

Vasculite por IgA cai pedindo o diagnóstico pela púrpura palpável, a complicação aguda ou a tardia. Duas confusões com discriminador:

• –Vasculite por IgA × púrpura trombocitopênica idiopática: o discriminador é o hemograma e a palpação. Vasculite tem plaquetas normais e púrpura palpável; PTI tem plaquetopenia e púrpura plana.
• –Complicação aguda × tardia: a aguda é intussuscepção (dor abdominal em cólica, massa palpável); a tardia é a nefropatia por IgA, que define o seguimento.