O que decide a resposta

"Acima do percentil 95 para Índice de massa corporal" — é o único dos quatro dados que o médico pode mudar, e é o que mais pesa na pressão deste menino.

A pergunta não é "qual a causa", é "qual o fator modificável". Baixo peso ao nascer é história pregressa e não se altera; TDAH é comorbidade, não causa da hipertensão; estirão de crescimento é fisiologia normal. Sobra a obesidade, alternativa C.

E a pressão é de hipertensão de verdade: 135/90 mmHg aos 12 anos está acima do percentil 95 para idade, sexo e estatura — e foi confirmada em três ocasiões distintas, que é o que a diretriz exige antes de firmar o diagnóstico.

Raciocínio clínico

A primeira decisão em hipertensão pediátrica é separar primária de secundária, porque muda tudo o que vem depois.

O que aponta para primária aqui: idade acima de 6 anos, obesidade presente, ausência de sintomas de alarme (sem cefaleia, sem convulsão, sem alteração visual) e pressão em faixa de estágio 1. Esse conjunto dispensa investigação extensa de causa secundária.

O que faria pensar em secundária seria o oposto — criança pequena, hipertensão grave ou sintomática, ausência de obesidade, sopro abdominal, pulsos femorais diminuídos ou déficit de crescimento. Nada disso está no caso.

O baixo peso ao nascer merece nota: ele é fator de risco para hipertensão na vida adulta, por redução do número de néfrons. Mas é um fator não modificável, e a pergunta pede o oposto.

Por que acontece

A obesidade eleva a pressão por três caminhos que somam: resistência à insulina com hiperinsulinemia, que aumenta a reabsorção tubular de sódio; ativação do sistema nervoso simpático; e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona pelo tecido adiposo.

O resultado é expansão de volume com vasoconstrição — e é por isso que a perda de peso baixa a pressão de forma tão consistente nessa faixa etária.

Conduta

Mudança de estilo de vida é o tratamento de primeira linha na hipertensão estágio 1 assintomática com obesidade: dieta com restrição de sódio e açúcares, atividade física aeróbica de pelo menos 60 minutos por dia e redução de tempo de tela.

A avaliação mínima inclui perfil lipídico, glicemia, função renal, urina tipo 1 e ultrassonografia renal. O ecocardiograma entra para procurar hipertrofia ventricular esquerda, que é lesão de órgão-alvo e muda a indicação de medicamento.

Farmacoterapia fica reservada para quem não responde às medidas ou já tem lesão de órgão-alvo, diabetes ou doença renal — e aí o início é com IECA ou bloqueador do receptor de angiotensina.

O que NÃO fazer é partir para investigação extensa de hipertensão secundária num adolescente obeso com quadro típico, nem iniciar anti-hipertensivo antes de tentar as medidas comportamentais.

Como isso cai nas provas

Hipertensão na infância cai pedindo classificação (o percentil), separação entre primária e secundária, ou — como aqui — o fator sobre o qual se age. Duas confusões com discriminador:

• –Fator de risco × fator modificável: baixo peso ao nascer é fator de risco real, mas não se modifica. A pergunta por "modificável" restringe a obesidade, sedentarismo, dieta e sono.
• –Primária × secundária: o discriminador é idade e contexto — criança pequena, sem obesidade, com hipertensão grave ou sintomática puxa para secundária; adolescente obeso com estágio 1 assintomático é primária.