O que decide a resposta

A profilaxia não antibiótica de escolha é o hipurato de metenamina em mulheres sem anormalidades do trato urinário. O ensaio clínico ALTAR (2022) e as diretrizes internacionais demonstraram que a metenamina é não inferior à antibioticoprofilaxia diária na prevenção de ITUs recorrentes em mulheres com trato urinário estruturalmente normal.

Raciocínio clínico

A abordagem da ITU de repetição (definida como ≥ 2 episódios em 6 meses ou ≥ 3 episódios em 1 ano) prioriza medidas comportamentais e profilaxia não antimicrobiana antes de instituir antibióticos contínuos, visando reduzir a pressão de seleção bacteriana.

O estrogênio tópico vaginal é uma medida de alta eficácia comprovada, porém restrita a mulheres na pós-menopausa com atrofia urogenital, não tendo indicação na pré-menopausa.

A imunoprofilaxia (como o extrato liofilizado de E. coli OM-89) tem eficácia comprovada e é recomendada inclusive em mulheres jovens, não havendo motivo para evitá-la nessa faixa etária.

Os derivados de cranberry apresentam evidências conflitantes e fracas nas diretrizes, não sendo recomendados com grau forte de evidência para profilaxia de rotina.

Resta o hipurato de metenamina, antisséptico urinário eficaz e seguro para mulheres sem alterações estruturais ou refluxo vesicoureteral.

Por que acontece

O hipurato de metenamina é excretado na urina e, em meio ácido (pH < 5,5-6,0), hidrolisa-se espontaneamente gerando formaldeído, uma substância bactericida inespecífica que destrói bactérias na bexiga sem induzir resistência antimicrobiana.

Conduta

Segundo as diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024) e da Sociedade Brasileira de Urologia:

• –Confirmar diagnóstico com urocultura em cada episódio sintomático.
• –Medidas comportamentais (ingesta hídrica adequada, micção pós-coito).
• –Profilaxia não antibiótica: hipurato de metenamina 1 g VO de 12/12h ou imunoativo (OM-89) 1 cp/dia por 90 dias.
• –Se pós-menopausa: associar estrogênio tópico vaginal (estriol ou promestrieno).
• –Antibioticoprofilaxia (nitrofurantoína 100 mg/dia ou fosfomicina a cada 10 dias, contínua ou pós-coito) fica reservada para falha das medidas não farmacológicas.

O que NÃO fazer: prescrever antibioticoprofilaxia empírica prolongada sem antes tentar medidas não antimicrobianas, nem tratar bacteriúria assintomática de repetição fora da gestação e de procedimentos urológicos invasivos.

Como isso cai nas provas

O tema de ITU de repetição costuma ser cobrado sob a ótica de condutas profiláticas não antimicrobianas e diferenciação por subgrupos. As confusões clássicas são:

• –Estrogênio tópico: o discriminador é o status menopausal — altamente eficaz na pós-menopausa por restaurar a flora de Lactobacillus, mas inútil na pré-menopausa.
• –Pielonefrite / ITU complicada vs. Cistite de repetição: pielonefrite exige sintomas sistêmicos (febre, calafrios, dor lombar) e investigação anatômica imediata com imagem, enquanto a cistite recorrente comum é tratada inicialmente com medidas profiláticas ambulatoriais.