O que decide a resposta

A pergunta busca as indicações formais de rastreio e tratamento da bacteriúria assintomática (BA). O trecho que define a resposta é a constatação de que apenas duas situações clínicas possuem benefício comprovado: "mulheres grávidas" (prevenção de pielonefrite e prematuridade) e "pacientes que vão se submeter a procedimentos urológicos que rompam a mucosa" (prevenção de bacteremia e sepse).

Raciocínio clínico

A bacteriúria assintomática consiste na presença de bactérias na urina sem sinais ou sintomas locais ou sistêmicos de infecção. Na grande maioria das populações, a presença de bactérias representa mera colonização que não causa dano ao parênquima urinário nem se beneficia de antibioticoterapia.

Tratar BA indiscriminadamente não reduz episódios futuros de infecção sintomática, não melhora a mortalidade e induz resistência bacteriana, além de provocar eventos adversos.

Por isso, as diretrizes internacionais e nacionais delimitam a triagem e o tratamento a dois grupos bem definidos:

• –Gestantes: a fisiologia gestacional favorece a ascensão do patógeno, com risco de até 20 a 40% de evolução para pielonefrite aguda se não tratada, além de associação com trabalho de parto prematuro e baixo peso fetal.
• –Procedimentos urológicos invasivos com quebra de mucosa (como ressecção transuretral de próstata ou litotripsia percutânea): o trauma urológico com sangramento abre vasos de alto fluxo diretamente em contato com a urina colonizada, gerando alto risco de translocação bacteriana, bacteremia e choque séptico.

Populações como idosos institucionalizados, portadores de cateter vesical de demora, diabéticos, mulheres na pós-menopausa e lesados medulares frequentemente apresentam bacteriúria e até piúria assintomáticas, situações nas quais o rastreio e o tratamento são formalmente contraindicados.

Por que acontece

Na gestação, os níveis elevados de progesterona diminuem o peristaltismo ureteral e a dilatação mecânica promovida pelo útero gravídico gera estase urinária e refluxo vesicoureteral, permitindo que a bactéria colonizadora da bexiga atinja rapidamente os rins.

Já no trauma de mucosa urológica, a disrupção epitelial expõe os plexos venosos submucosos a urina contaminada sob pressão de irrigação, provocando bacteremia imediata.

Conduta

Conforme as diretrizes da IDSA 2019 e Febrasgo/Ministério da Saúde:

• –Gestantes: solicitar urocultura de rotina no primeiro trimestre do pré-natal (idealmente na primeira consulta). Se positiva (≥ 100.000 UFC/mL), tratar conforme antibiograma por 3 a 7 dias (opções: fosfomicina trometamol dose única de 3 g, cefalexina 500 mg de 6/6h, amoxicilina-clavulanato ou nitrofurantoína — evitando-se esta última próximo ao termo pelo risco de anemia hemolítica fetal). Realizar urocultura de controle de cura após o tratamento.
• –Cirurgia urológica com sangramento de mucosa: coletar urocultura pré-operatória e instituir antibioticoterapia direcionada antes do procedimento.

O que NÃO fazer: não solicitar urocultura nem prescrever antibióticos para bacteriúria assintomática em diabéticos, idosos (institucionalizados ou não), pacientes cateterizados ou transplantados renais estáveis após os primeiros meses pós-transplante.

Como isso cai nas provas

O tema cai fundamentalmente como uma questão de conduta de "quando intervir vs. quando observar".

Principais pontos de confusão:

• –Idoso institucionalizado ou paciente com cateter vesical: frequentemente apresenta urina turva, piúria e urocultura positiva. O discriminador para NÃO tratar é a ausência de febre, queda do estado geral, dor lombar ou sintomas urinários agudos.
• –Diabetes mellitus descompensado: costuma ser colocado em alternativas como se o descontrole glicêmico justificasse tratamento de BA. O discriminador é que o tratamento não altera o risco de ITU sintomática e continua contraindicado.
• –Cistite sintomática: o discriminador entre BA e cistite é a clínica (presença de disúria, polaciúria, noctúria ou urgência miccional).