O reflexo inibitório anorretal, em pacientes constipados com sorologia reagente para a Doença de Chagas, evidencia o diagnóstico de megacólon chagásico por meio do exame de:
O enema opaco é o exame padrão para o estadiamento anatômico do megacólon (medida dos diâmetros e classificação radiológica), mas avalia forma e calibre, não reflexos funcionais ou pressões do canal anal.
A manometria anorretal é o método que registra as pressões dos esfíncteres anais e pesquisa a presença ou ausência do reflexo inibitório anorretal (RIAR) após a distensão da ampola retal por balão.
A ultrassonografia (mesmo a transretal) avalia a integridade morfológica da musculatura esfincteriana (fissuras, fístulas ou roturas musculares), mas não afere pressões intraluminais ou reflexos fisiológicos.
A radiografia simples de abdome detecta acúmulo de fezes (fecaloma), dilatação de alças e sinais de volvo de sigmoide, sendo um método puramente morfológico.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Megacólon e Constipação Crônica
O que decide a resposta
"O reflexo inibitório anorretal (...) evidencia o diagnóstico de megacólon chagásico por meio do exame de:". A avaliação da dinâmica pressórica esfincteriana e a pesquisa de reflexos motores locais — especificamente o reflexo inibitório anorretal (RIAR) — são exclusividade da manometria anorretal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta constipação crônica e epidemiologia positiva para infecção por Trypanosoma cruzi. O quadro funcional do megacólon decorre da desnervação autonômica do tubo digestivo.
Para avaliar a integridade da inervação intrínseca do reto e canal anal, testamos o RIAR insuflViewando um balão intra-retal.
Enquanto os métodos radiológicos (enema opaco e radiografia simples) avaliam a anatomia, o diâmetro da alça e a presença de fecaloma ou volvo, apenas o estudo funcional pressórico (manometria) documenta a ausência do relaxamento do esfíncter anal interno, confirmando o distúrbio motor da acalasia do esfíncter/megacólon.
Por que acontece
O Trypanosoma cruzi promove destruição progressiva dos plexos mioentéricos de Auerbach e submucosos de Meissner.
Sem a liberação de óxido nítrico e VIP pelos neurônios inibitórios intramurais, a distensão do reto não consegue induzir o relaxamento reflexo fisiológico do esfíncter anal interno (EAI), gerando hipertonia/ausência de abertura esfincteriana à passagem do bolo fecal.
Conduta
O diagnóstico anatômico e estadiamento inicial do megacólon chagásico são feitos pelo enema opaco contrastado, que classifica o megacólon (graus de I a IV de Ferreira-Santos).
O tratamento clínico inicial foca em dieta rica em fibras, laxativos osmóticos e lavagens retrógradas quando há fecaloma não complicado.
Na falha clínica ou dilatações avançadas (graus III e IV), a conduta padrão é cirúrgica, sendo a técnica de Duhamel-Haddad (retossigmoidectomia com anastomose colorretal retro-retal) a cirurgia de escolha para evitar a secção ampla e lesão dos nervos pélvicos.
Como isso cai nas provas
O megacólon chagásico costuma ser contrastado com outras causas de constipação e dilatação colônica:
- –Doença de Hirschsprung: também cursa com ausência do RIAR à manometria, mas é uma afecção congênita diagnosticada no período neonatal ou infância precoce (por aganglionose), enquanto a Doença de Chagas é adquirida no adulto e associada a sorologia/epidemiologia positiva.
- –Constipação funcional / Inércia colônica: o RIAR está presente e preservado na manometria anorretal, afastando etiologia neurogênica intrínseca terminal.
- –Volvo de sigmoide: é a complicação aguda clássica do megacólon chagásico; o discriminador na radiografia simples é o sinal do "grão de café" ou "U invertido" com ápice apontando para o hipocôndrio direito.
Para memorizar
- –Avaliação do reflexo inibitório anorretal (RIAR) = manometria anorretal
- –No megacólon chagásico e na Doença de Hirschsprung = ausência do RIAR
- –Fisiopatologia = destruição dos plexos mioentéricos (Auerbach)
- –Exame padrão para anatomia e grau do megacólon = enema opaco
- –Cirurgia de escolha = cirurgia de Duhamel-Haddad
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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