O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: a fístula anal interesfincteriana é a mais comum de todas, correspondendo a cerca de 45% a 70% dos casos de etiologia criptoglandular.

Raciocínio clínico

A Classificação de Parks divide as fístulas anorretais com base na relação do trajeto fistuloso com os esfíncteres anais (esfíncter interno e esfíncter externo) e com o músculo puborretal.

A distribuição de frequência clássica descrita na literatura de coloproctologia é:

• –Interesfincteriana: a mais frequente (~45% a 70%). O trajeto permanece confinado entre os esfíncteres interno e externo.
• –Transesfincteriana: a segunda mais comum (~20% a 30%). O trajeto atravessa o esfíncter externo em direção à fossa isquioanal.
• –Supraesfincteriana: rara (~5%). O trajeto sobe pelo espaço interesfincteriano, passa por cima do músculo puborretal e desce pela fossa isquioanal.
• –Extraesfincteriana: a mais rara (~1% a 3%). O trajeto vai do reto diretamente para a pele perianal por fora do aparelho esfincteriano, habitualmente decorrente de trauma, iatrogenia, corpos estranhos ou doença inflamatória intestinal (Doença de Crohn), e não de infecção criptoglandular típica.

Por que acontece

A grande maioria dos abscessos e fístulas anais nasce da obstrução e infecção das glândulas de Chiari na linha pectínea. Como essas glândulas ficam anatomicamente no plano entre os esfíncteres interno e externo, o trajeto natural e de menor resistência da infecção é permanecer no plano interesfincteriano em direção à margem anal.

Conduta

A definição da conduta depende da altura da fístula e da quantidade de musculatura esfincteriana envolvida para evitar incontinência fecal (diretrizes da Sociedade Brasileira de Coloproctologia - SBCP e da ASCRS):

• –Fístula simples (interesfincteriana baixa ou transesfincteriana baixa acometendo < 30% do esfíncter): o padrão-ouro é a fistulotomia primária (abertura do trajeto e cicatrização por segunda intenção) ou fistulectomia, com altas taxas de cura (> 90%) e baixo risco de incontinência.

• –Fístulas complexas (transesfincteriana alta, supraesfincteriana, extraesfincteriana ou em pacientes com risco prévio de incontinência): NÃO realizar fistulotomia direta. As opções incluem sedo/seton (fio guia/cortante), retalho de avanço mucoso (flaps), tampão biológico, cola de fibrina ou técnica de LIFT (ligadura do trajeto fistuloso interesfincteriano).

Como isso cai nas provas

As fístulas anorretais costumam ser cobradas de duas formas:

• –Prevalência anatômica: cobrança direta da classificação de Parks. A principal confusão ocorre entre a interesfincteriana (1ª mais comum) e a transesfincteriana (2ª mais comum).
• –Regra de Goodsall-Salmon: orientação do trajeto fistuloso.
• –Orifício externo anterior (traçado por uma linha transversal imaginária pelo ânus) e a ≤ 3 cm da margem anal → trajeto radial e reto.
• –Orifício externo posterior (ou anterior a > 3 cm) → trajeto curvilíneo, desembocando na linha média posterior (às 6 horas).