O que decide a resposta

"Dor intensa em abdome superior, principalmente à direita, associado a febre aferida e icterícia discreta... Apresenta também calafrios e leve confusão mental."

A associação de dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia compõe a Tríade de Charcot, que fecha o diagnóstico de colangite aguda. A presença de alteração do nível de consciência completa quatro dos cinco elementos da Pêntade de Reynolds, caracterizando uma colangite aguda grave (supurativa) que exige antibioticoterapia parenteral e descompressão biliar de urgência por CPRE.

Raciocínio clínico

A nossa paciente apresenta uma infecção bacteriana ascendente da via biliar. O raciocínio diferencial percorre as afecções biliares e pancreáticas agudas:

A colecistite aguda decorre da obstrução do ducto cístico e causa dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo e febre, mas cursa tipicamente sem icterícia evidente (já que o colédoco permanece pérvio) e não cursa precocemente com confusão mental ou bacteremia grave com calafrios.

A pancreatite aguda biliar manifesta-se com dor em faixa e vômitos, podendo cursar com icterícia se houver cálculo impactado na ampola, mas não tem como achado cardinal a febre alta com calafrios logo nas primeiras 48 horas. Além disso, a pancreatite aguda isolada não recebe antibioticoterapia de rotina.

Diante de um quadro tóxico com disfunção orgânica (confusão mental), a prioridade absoluta é desobstruir o canal biliar e debelar a sepse.

Por que acontece

A obstrução do colédoco (geralmente por coledocolitíase) gera estase e aumento da pressão intrabiliar acima de 20-25 cmH₂O. Esse aumento pressórico rompe a barreira hepatocitária e permite a translocação massiva de bactérias entéricas para a circulação sistêmica, provocando sepse, calafrios e encefalopatia associada à sepse (confusão mental).

Conduta

Conforme as Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines - TG18), a conduta na colangite aguda moderada a grave consiste em:

• –Antibioticoterapia parenteral imediata de largo espectro cobrindo bactérias Gram-negativas e anaeróbios entéricos (como ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).
• –Descompressão biliar urgente por CPRE com papilotomia e drenagem (passagem de prótese ou dreno nasobiliar).

O que NÃO fazer: indicar colecistectomia laparoscópica de emergência sem descompressão prévia da via biliar. Operar a vesícula em vigência de colangite séptica sem drenar o colédoco aumenta dramaticamente a morbimortalidade. A drenagem cirúrgica aberta com dreno de Kehr é reservada apenas para quando a CPRE e a drenagem transparieto-hepática não estiverem disponíveis ou falharem.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de diferenciação entre as complicações da litíase biliar:

• –Colecistite aguda: discriminada pela presença do sinal de Murphy e ausência de icterícia (obstrução restrita ao ducto cístico).
• –Coledocolitíase não complicada: cursa com icterícia flutuante e cólica biliar, mas sem febre ou calafrios.
• –Pancreatite aguda: dor epigástrica em barra com lipase ou amilase ≥ 3× o limite superior da normalidade, tratada inicialmente com hidratação e analgesia (antibiótico não é rotina).