O que decide a resposta

"Edema em membro inferior esquerdo, sendo diagnosticada com a síndrome de May-Thurner." A definição anatômica clássica da síndrome de May-Thurner (ou síndrome de Cockett) é o pinçamento extrínseco da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita, que cruza anteriormente sobre ela contra o corpo da quinta vértebra lombar (L5).

Raciocínio clínico

A nossa paciente apresenta edema unilateral em membro inferior esquerdo, quadro típico de sobrecarga ou obstrução do fluxo venoso iliofemoral desse lado.

O que mais poderia ser? Trombose venosa profunda (TVP) idiopática aguda, compressão tumoral pélvica extrínseca ou insuficiência venosa crônica primária grave. A síndrome de May-Thurner é justamente uma causa anatômica predisponente de estase venosa crônica e de TVP iliofemoral extensa à esquerda, ocorrendo tipicamente em mulheres jovens e de meia-idade.

Como a artéria é uma estrutura pulsátil e de parede mais rígida, é ela quem comprime a veia contra a coluna vertebral posterior, e nunca o inverso. O vaso comprimido é a veia ilíaca, e o vaso compressor é a artéria ilíaca.

Por que acontece

A pulsação crônica repetida da artéria ilíaca comum direita sobre a veia ilíaca comum esquerda contra o plano ósseo rígido de L5 provoca microtrauma mecânico contínuo no endotélio venoso.

Isso gera hipertrofia intimal, inflamação local e formação de sinéquias ou traves fibrosas intraluminares ("spurs"), que reduzem o calibre venoso e causam hipertensão venosa no membro inferior esquerdo ou trombose venosa local.

Conduta

O diagnóstico confirmatório definitivo é feito por angiotomografia, angiorressonância ou ultrassom intravascular (IVUS), sendo o IVUS o padrão-ouro para avaliar o grau de estenose e guiar o procedimento.

Para pacientes sintomáticos (edema importante, dor incapacitante, úlcera venosa ou TVP iliofemoral associada), a conduta padrão de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da European Society for Vascular Surgery (ESVS) é a angioplastia com implante de stent venoso dedicado na veia ilíaca comum esquerda. Se houver TVP aguda associada, realiza-se trombectomia mecânica / trombólise farmacomecânica antes da colocação do stent.

Não se deve tratar com anticoagulação isolada a longo prazo sem desobstruir a estenose mecânica quando há TVP extensa associada, pois o risco de síndrome pós-trombótica grave e retrombose é elevado.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrada de forma anatômica direta ou como causa subjacente de TVP extensa de repetição no membro inferior esquerdo. As principais confusões incluem:

• –Síndrome de Nutcracker (quebra-nozes): compressão da veia renal esquerda entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal, cursando com hematúria e dor em flanco esquerdo, e não edema de membro inferior.
• –Compressão arterial femoral / aprisionamento poplíteo: envolve compressão de estruturas arteriais musculares periféricas com sintomas de isquemia/claudicação, e não estase venosa ilíaca.