O que decide a resposta

Trata-se de uma questão conceitual direta: para uma paciente com "transtorno depressivo maior (TDM), sem comorbidades clínicas", os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), representados nas opções pela fluoxetina, constituem a classe de primeira linha.

Raciocínio clínico

Diante de um episódio de Transtorno Depressivo Maior unipolar sem sintomas psicóticos e sem comorbidades, a abordagem farmacológica inicial preconiza monoterapia com antidepressivos que combinem alta eficácia, boa tolerabilidade e perfil favorável de segurança contra toxicidade em overdose.

As classes de escolha para esse cenário são os ISRS (como fluoxetina, sertralina, escitalopram) e os IRSN (como venlafaxina e duloxetina).

As demais alternativas não são tratamentos de primeira linha para depressão unipolar:

• –Lítio: é estabilizador de humor, indicado na fase aguda ou de manutenção do Transtorno Bipolar, ou como estratégia de potencialização em depressão unipolar refratária.
• –Haloperidol: é um antipsicótico típico, útil em psicoses e agitação psicomotora, sem ação antidepressiva em monoterapia.
• –Clonazepam: é um benzodiazepínico (ansiolítico/hipnótico), que não trata os sintomas nucleares do humor e não possui eficácia antidepressiva.

Por que acontece

A fluoxetina bloqueia o transportador pré-sináptico de serotonina (SERT), aumentando a concentração de serotonina na fenda sináptica. O estímulo continuado dos receptores e as cascatas intracelulares subsequentes promovem neuroplasticidade e regulação funcional dos circuitos límbicos e corticais após semanas de uso.

Conduta

Iniciar fluoxetina na dose de 20 mg/dia, por via oral, preferencialmente pela manhã (devido ao seu potencial ativador), associando psicoterapia (especialmente Terapia Cognitivo-Comportamental).

A reavaliação clínica deve ocorrer em 4 a 6 semanas para avaliar resposta terapêutica e tolerabilidade. Após atingir a remissão completa dos sintomas no primeiro episódio, o tratamento deve ser mantido por 6 a 12 meses para prevenir recaídas, conforme diretrizes internacionais (como CANMAT 2023).

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos (como clonazepam) como monoterapia, pois geram risco de dependência e tolerância sem tratar a fisiopatologia da depressão.

Como isso cai nas provas

A farmacologia dos transtornos do humor costuma ser cobrada identificando a indicação primordial de cada classe psicotrópica ou diferenciando a depressão unipolar de outras condições psiquiátricas:

• –Transtorno Afetivo Bipolar (Depressão Bipolar): o discriminador é o histórico de episódios maníacos ou hipomaníacos. Na depressão bipolar, a primeira linha inclui estabilizadores (como lítio) ou antipsicóticos atípicos (quetiapina, lurasidona), enquanto o ISRS em monoterapia é contraindicado pelo risco de viragem maníaca.
• –Transtornos de Ansiedade / Insônia: benzodiazepínicos como o clonazepam aliviam sintomas ansiosos agudos, mas o tratamento farmacológico definitivo de manutenção também é feito com ISRS.
• –Esquizofrenia e Psicoses: o discriminador é a presença de delírios primários e alucinações sem predomínio de alteração do humor, cujo tratamento baseia-se em antipsicóticos como o haloperidol.