O que decide a resposta

"Tratar o paciente sem histórico de tratamento, que apresente VDRL 1/2 e dois testes treponêmicos de metodologias diferentes reagentes." Diante de testes treponêmico e não treponêmico reagentes em quem nunca tratou, não existe o conceito de cicatriz sorológica — trata-se de sífilis ativa (provavelmente latente tardia ou de tempo indeterminado) e o tratamento completo é obrigatório.

Raciocínio clínico

O diagnóstico da sífilis exige cruzar a clínica, os testes laboratoriais e o histórico do paciente.

Quando um paciente realiza a triagem e apresenta teste treponêmico reagente confirmado por uma segunda metodologia, somado a um teste não treponêmico reagente (mesmo em títulos baixos, como 1:2), temos duas possibilidades teóricas:

1) Cicatriz sorológica (se o paciente já realizou tratamento adequado no passado e mantém títulos residuais baixos);

2) Sífilis ativa (sífilis primária em fase inicial ou sífilis latente tardia/indeterminada).

Como o enunciado especifica que o paciente não possui histórico de tratamento prévio, a hipótese de cicatriz sorológica é descartada. A presença de qualquer título reagente no VDRL fecha o diagnóstico de sífilis e impõe a instituição imediata da antibioticoterapia.

Por que acontece

Na sífilis primária inicial ou na sífilis latente tardia, a resposta imunológica humoral pode gerar níveis baixos de anticorpos anticardiolipina no VDRL. Sem tratamento prévio, títulos baixos não significam cura espontânea, mas sim a persistência do Treponema pallidum em tecidos profundos, com risco de progressão para formas terciárias e transmissão.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde, 2022):

• –Para o caso de sífilis latente tardia ou de duração indeterminada (nosso paciente): Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular (1,2 milhão UI em cada glúteo), uma vez por semana, durante 3 semanas consecutivas (dose total de 7,2 milhões UI).

O que NÃO fazer:

• –Não considerar títulos baixos (1:1 a 1:4) como "falso-positivos" ou "cicatrizes" em quem nunca tratou.
• –Não postergar o tratamento para aguardar exames de imagem ou novos testes laboratoriais.

Como isso cai nas provas

• –Cicatriz sorológica vs. Sífilis ativa: o discriminador absoluto é o histórico de tratamento documentado. Com histórico e queda de títulos mantida = cicatriz; sem histórico prévio de tratamento = tratar sempre, mesmo com VDRL 1:1.
• –Seguimento do VDRL na gestante vs. População geral: o discriminador é o intervalo de tempo — na gestante o controle com VDRL quantitativo é mensal até o parto; no adulto fora da gestação, é realizado a cada 3 meses (3, 6, 9 e 12 meses).
• –Líquor na neurosífilis: o discriminador do teste é que o VDRL no LCR é o teste de escolha (alta especificidade, fecha diagnóstico quando positivo com alterações celulares/proteicas); o FTA-Abs no LCR tem alta sensibilidade e baixa especificidade, servindo apenas para descartar quando negativo, nunca para solicitação de rotina.