Paciente portador de cirrose de etiologia metabólica, diabetes tipo 2 e obesidade, retorna na consulta assintomático, compensado, trazendo consigo uma tomografia computadorizada onde se evidencia uma lesão nodular medindo 2,3 cm no lobo direito, com captação precoce do contraste na fase arterial e lavagem rápida na fase portal e tardia, apresentando pseudocápsula. De acordo com o relato apresentado, qual é o provável diagnóstico para este paciente?
As metástases hepáticas tipicamente se apresentam como lesões múltiplas em fígado não cirrótico, com hipovascularização ou realce periférico em anel, sem o padrão clássico de wash-in e wash-out de lesões primárias hipervasculares.
O hemangioma apresenta realce nodular periférico descontínuo na fase arterial com preenchimento centrípeto progressivo nas fases tardias, sem lavagem rápida (wash-out).
Nódulos de regeneração em fígados cirróticos mantêm o suprimento sanguíneo predominantemente portal, não apresentando hiper-realce na fase arterial nem lavagem precoce nas fases portal e tardia.
Em paciente cirrótico, a presença de nódulo ≥ 1 cm com hipercaptação na fase arterial (wash-in) e clareamento rápido nas fases portal e tardia (wash-out), associada a pseudocápsula, é patognomônica de carcinoma hepatocelular.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"Lesão nodular medindo 2,3 cm no lobo direito, com captação precoce do contraste na fase arterial e lavagem rápida na fase portal e tardia, apresentando pseudocápsula." Em paciente cirrótico, um nódulo ≥ 1 cm com padrão clássico de hiper-realce arterial (wash-in) seguido de clareamento precoce (wash-out) e pseudocápsula fecha o diagnóstico de carcinoma hepatocelular (critério LI-RADS 5), dispensando biópsia.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o substrato de base clássico: cirrose hepática (secundária a esteato-hepatite metabólica/MASLD). Em fígados cirróticos, qualquer nódulo novo deve ser investigado com método de imagem dinâmico multifásico (TC com contraste ou RM).
O que mais poderia ser e por que descartamos?
- –Hemangioma hepático: apresenta captação nodular periférica e descontínua na fase arterial com preenchimento centrípeto progressivo nas fases tardias, sem wash-out.
- –Metástase hepática: costuma ser hipovascular na fase arterial (lesão em "alvo" ou anel periférico) e geralmente surge em múltiplos nódulos com fígado de parênquima prévio normal.
- –Nódulo de regeneração: é isodenso ou hipodenso nas fases com contraste, sem hiper-realce arterial e sem clareamento (wash-out).
A combinação de parênquima cirrótico com lesão > 1 cm exibindo wash-in arterial + wash-out venoso/tardio fecha com 100% de especificidade o diagnóstico de CHC.
Por que acontece
O parênquima hepático normal recebe 75-80% do seu fluxo pela veia porta e apenas 20-25% pela artéria hepática. O carcinoma hepatocelular perde a vascularização portal e desenvolve neoangiogênese puramente arterial; por isso, impregna avidamente na fase arterial e clareia rapidamente (wash-out) nas fases portal e de equilíbrio.
Conduta
Conforme as diretrizes da AASLD 2023 e EASL 2018, lesões ≥ 1 cm com critérios tomográficos típicos (LI-RADS 5) em cirróticos têm diagnóstico firmado sem necessidade de biópsia, pelo risco de disseminação tumoral no trajeto da agulha (seeding).
A conduta terapêutica depende do estadiamento (Critérios de Milão: nódulo único ≤ 5 cm ou até 3 nódulos ≤ 3 cm, sem invasão vascular macroscópica). Como nosso paciente tem lesão única de 2,3 cm e cirrose compensada (Child-Pugh A presumível), as opções curativas incluem ressecção cirúrgica, ablação por radiofrequência ou avaliação para transplante hepático.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico de imagem das lesões focais hepáticas costuma se confundir com:
- –Hemangioma: o discriminador é a captação globuliforme periférica com preenchimento centrípeto lento, sem wash-out.
- –Hiperplasia Nodular Focal (HNF): acomete fígados normais, tem hiper-realce arterial homogêneo e o discriminador é a cicatriz estrelada central com captação tardia.
- –Adenoma hepático: comum em mulheres jovens usuárias de anticoncepcional oral, sem cirrose de base, e tem risco de sangramento e degeneração maligna.
Para memorizar
- –Cirrose + nódulo ≥ 1 cm + wash-in arterial + wash-out venoso = Carcinoma Hepatocelular (CHC)
- –O diagnóstico do CHC típico no cirrótico é por imagem dinâmica (TC ou RM) — não precisa de biópsia
- –Hemangioma capta da periferia para o centro (centrípeto) e não tem wash-out
- –Critérios de Milão para transplante: nódulo único ≤ 5 cm ou até 3 nódulos ≤ 3 cm
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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