O que decide a resposta

A conta da celularidade: 740 células com 81% de polimorfonucleares = 599,4 PMN/mm³, superando com folga a linha de corte de ≥ 250 PMN/mm³.

Somando isso ao dado "Cultura negativa", fecha-se o conceito estrito de ascite neutrofílica (ou ascite neutrocítica), que é a variante de infecção do líquido ascítico com contagem elevada de neutrófilos na ausência de crescimento microbiológico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um cirrótico descompensado com sinais clássicos de alerta: dor abdominal, encefalopatia hepática (flapping e desorientação) e piora da função renal (oligúria). A paracentese diagnóstica é mandatória e sua interpretação divide o diagnóstico diferencial em quatro entidades bem delimitadas:

• –Ascite neutrofílica: PMN ≥ 250/mm³ com cultura negativa. É o caso da questão.
• –Peritonite bacteriana espontânea (PBE): exige PMN ≥ 250/mm³ associado a cultura positiva monomicrobiana.
• –Bacterioascite: caracterizada por PMN < 250/mm³ com cultura positiva monomicrobiana (representa colonização inicial).
• –Peritonite bacteriana secundária: suspeitada quando há perfuração ou foco intra-abdominal cirúrgico, preenchendo os critérios de Runyon (pelo menos dois entre: proteína > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL e LDH elevado) ou crescimento polimicrobiano.

Apesar de a nomenclatura teórica separar PBE de ascite neutrofílica, a gravidade e o manejo prático de ambas são rigorosamente os mesmos.

Por que acontece

A translocação de bactérias entéricas pela parede intestinal atinge os linfonodos mesentéricos e o líquido ascítico, disparando uma intensa resposta inflamatória com influxo maciço de neutrófilos. A cultura resulta negativa devido à baixa concentração bacteriana no fluido ou à lise rápida das bactérias pelo sistema complemento e neutrófilos antes do processamento laboratorial.

Conduta

Conforme as diretrizes da EASL 2018 e AASLD 2021, a ascite neutrofílica sintomática deve ser tratada exatamente como uma PBE clássica:

• –Antibioticoterapia empírica imediata: Ceftriaxona 2 g IV ao dia (ou Cefotaxima 2 g IV a cada 8h) por 5 a 7 dias.
• –Albumina humana IV: 1,5 g/kg no D1 (primeiras 6 horas) e 1,0 g/kg no D3, fundamental para prevenir síndrome hepatorrenal e reduzir mortalidade em pacientes com disfunção renal ou bilirrubina total ≥ 4 mg/dL.

O que NÃO fazer: nunca aguardar o resultado de culturas de controle ou reavaliações para iniciar o antibiótico e a albumina quando os neutrófilos estiverem ≥ 250/mm³.

Como isso cai nas provas

A banca costuma cobrar a diferenciação direta das infecções do líquido ascítico através de um painel laboratorial. O que separa cada uma:

• –Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): PMN ≥ 250/mm³ + Cultura POSITIVA (monomicrobiana).
• –Bacterioascite: PMN < 250/mm³ + Cultura POSITIVA.
• –Peritonite Bacteriana Secundária: PMN ≥ 250/mm³ + Flora POLIMICROBIANA ou critérios de Runyon (glicose < 50 mg/dL, proteína total > 1 g/dL, LDH acima do LSN).