O que decide a resposta

A pontuação exata de cada um dos 5 critérios clássicos: "BT 3,5" (3 pontos), "Albumina sérica 3,1" (2 pontos), "INR 1,4" (1 ponto), "ascite detectada por macicez móvel" (2 pontos) e "insônia e lentificação dos pensamentos" (encefalopatia grau 1 = 2 pontos). A soma resulta em 10 pontos, o que define Child-Pugh C (intervalo de 10 a 15 pontos).

Raciocínio clínico

O escore de Child-Turcotte-Pugh avalia a reserva funcional hepática através de 5 variáveis, graduadas de 1 a 3 pontos cada:

• –Bilirrubina total: 3,5 mg/dL (valor > 3,0 mg/dL) → 3 pontos (limiares: < 2,0 = 1; 2,0 a 3,0 = 2; > 3,0 = 3).
• –Albumina sérica: 3,1 g/dL (valor entre 2,8 e 3,5 g/dL) → 2 pontos (limiares: > 3,5 = 1; 2,8 a 3,5 = 2; < 2,8 = 3).
• –INR: 1,4 (valor < 1,7) → 1 ponto (limiares: < 1,7 = 1; 1,7 a 2,3 = 2; > 2,3 = 3).
• –Ascite: detectável ao exame físico por macicez móvel, sem tensão (sinal do piparote negativo) → ascite leve a moderada → 2 pontos (ausente = 1; leve/moderada = 2; volumosa/tensa = 3).
• –Encefalopatia hepática: alterações sutis como inversão do ciclo sono-vigília (insônia) e lentificação do pensamento, sem desorientação franca ou flapping (grau 1 pelos critérios de West Haven) → 2 pontos (ausente = 1; graus 1 a 2 = 2; graus 3 a 4 = 3).

Somando os componentes: 3 + 2 + 1 + 2 + 2 = 10 pontos.

As classes são divididas em: Classe A (5 a 6 pontos), Classe B (7 a 9 pontos) e Classe C (10 a 15 pontos). Nosso paciente atinge o limiar inferior da Classe C.

Por que acontece

A perda de parênquima funcionante e a hipertensão portal na cirrose prejudicam a síntese proteica (queda da albumina e de fatores de coagulação), a depuração de metabólitos (acúmulo de bilirrubina e amônia) e a retenção hidrossalina esplâncnica com extravasamento capilar (ascite).

Conduta

Para o paciente classificado como Child-Pugh C (cirrose descompensada), a conduta envolve estabilização clínica e encaminhamento para avaliação de transplante hepático.

O manejo clínico imediato inclui:

• –Restrição de sódio (2 g de sódio/dia ou 5 g de sal de cozinha/dia) associada a diuréticos (espironolactona 100 mg/dia ± furosemida 40 mg/dia) para controle da ascite.
• –Lactulose (titulada para 2 a 3 evacuações pastosas ao dia) para o manejo da encefalopatia grau 1.
• –Rastreio de infecções intercorrentes e paracentese diagnóstica na admissão ou descompensação aguda da ascite para afastar peritonite bacteriana espontânea (PBE).

O que não fazer: não prescrever benzodiazepínicos ou sedativos para tratar a insônia, pois precipitam e agravam quadros graves de encefalopatia hepática.

Como isso cai nas provas

A cobrança costuma ser direta para cálculo numérico do escore ou para indicação prognóstica e pré-operatória. Duas confusões comuns:

• –Escore MELD vs. Child-Pugh: o MELD utiliza apenas variáveis laboratoriais objetivas (Bilirrubina, Creatinina, INR e, na versão atual, Sódio), sem ascite ou encefalopatia.
• –Grau de Encefalopatia no Child-Pugh: esquecer que sintomas sutis (insônia, desatenção) já configuram encefalopatia hepática grau 1 e pontuam 2 no escore, em vez de 1 (que exige ausência total de sintomas).