O que decide a resposta

"Desenvolveu febre (39°C), dor lombar direita, apesar de ter tomado nitrofurantoina por três dias." O quadro de febre e dor lombar caracteriza a progressão para pielonefrite aguda, e a nitrofurantoína é uma droga exclusivamente de ação vesical, sem penetração no parênquima renal. Para o tratamento ambulatorial empírico, a primeira linha clássica é uma quinolona oral: ciprofloxacino 500 mg a cada 12 horas por 7 dias.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresentava um quadro inicial de cistite que evoluiu com acometimento do trato urinário superior (febre alta e dor lombar/Giordano positivo).

A nitrofurantoína falhou porque ela atinge concentrações terapêuticas apenas na luz da bexiga, sendo ineficaz para infecções do parênquima renal. Portanto, a conduta mandatória é a troca imediata da classe antimicrobiana.

Por se tratar de uma paciente jovem, sem comorbidades, sem critérios de sepse e tolerando via oral, o tratamento pode ser realizado em regime ambulatorial. As opções de primeira linha para tratamento ambulatorial são as fluoroquinolonas (ciprofloxacino por 7 dias ou levofloxacino por 5 dias).

Os betalactâmicos orais (como amoxicilina-clavulanato) têm menor eficácia clínica e microbiológica quando comparados às quinolonas, sendo reservados para quando há contraindicação formal ou perfil de sensibilidade conhecido na cultura. A ceftriaxona endovenosa é excelente, mas fica reservada para pacientes internados (intolerância oral, sepse ou falha ambulatorial).

Por que acontece

A nitrofurantoína possui rápida absorção e excreção urinária, alcançando níveis terapêuticos apenas na urina vesical, com níveis séricos e teciduais no parênquima renal praticamente desprezíveis.

Na pielonefrite, há invasão e replicação bacteriana no parênquima renal e túbulos, exigindo antimicrobianos com alta concentração tecidual renal, como as fluoroquinolonas.

Conduta

Para pielonefrite aguda não complicada em regime ambulatorial (conforme diretrizes da IDSA e Febrasgo):

• –Ciprofloxacino 500 mg VO de 12/12h por 7 dias (ou levofloxacino 750 mg VO 1x/dia por 5 dias).
• –Coletar sempre urocultura com antibiograma antes de iniciar ou trocar o esquema.

O que NÃO fazer:

• –Nunca prescrever nitrofurantoína ou fosfomicina para pielonefrite (não tratam parênquima renal).
• –Não internar pacientes estáveis, jovens e afebris ao exame sem sinais de alarme ou intolerância à via oral.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na diferenciação entre infecção do trato urinário baixo e alto, cobrando a escolha da droga correta:

• –Cistite não complicada: restrita à bexiga (disúria, polaciúria, urgência, SEM febre). Drogas de escolha: fosfomicina dose única ou nitrofurantoína por 5 dias.
• –Pielonefrite aguda: acometimento sistêmico e do parênquima (febre, calafrios, dor lombar/sinal de Giordano). Exige drogas com penetração tecidual: quinolonas orais (ambulatorial) ou ceftriaxona IV (hospitalar).
• –Bacteriúria assintomática: presença de bactéria na urina sem qualquer sintoma. Só se trata em gestantes e antes de procedimentos urológicos com sangramento de mucosa.