O que decide a resposta

A associação de "angiomiolipomas renais, angiofibromas de fronte, rabdomioma cardiaco, linfangioleiomiomatose e lesões cutâneas em confete" define o diagnóstico de complexo esclerose tuberosa (CET). Esses achados compõem diretamente os critérios maiores e menores do consenso internacional de diagnóstico da doença.

Raciocínio clínico

O complexo esclerose tuberosa é uma síndrome neurocutânea autossômica dominante de acometimento multissistêmico, caracterizada pelo desenvolvimento de hamartomas em diversos órgãos:

• –Renal: angiomiolipomas (presentes em até 80% dos casos) e cistos renais (que podem ocorrer isoladamente ou por deleção contígua dos genes TSC2 e PKD1).
• –Cutâneo: angiofibromas faciais, manchas hipomelanóticas (em folha de freixo ou "em confete"), placas fibrosas na fronte e placas em couro de lixa (shagreen patch).
• –Cardíaco e pulmonar: rabdomioma cardíaco (frequentemente detectado no pré-natal ou infância) e linfangioleiomiomatose (LAM, quase exclusiva em mulheres).
• –Neurológico: túberes corticais, nódulos subependimários e astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA).

As outras alternativas não fecham essa constelação:

• –Doença de Fabry: depósito lisossômico com angioqueratomas, acroparestesias, hipoidrose, hipertrofia miocárdica e proteinúria, sem angiomiolipomas ou rabdomiomas.
• –DRPAD isolada: cursa com múltiplos cistos renais e hepáticos, além de aneurismas saculares intracranianos, mas não produz hamartomas, angiomiolipomas ou angiofibromas.
• –Rim esponja medular: ectasia pré-calicinal dos ductos coletores medulares, associada a nefrocalcinose e litíase de repetição, sem manifestações extra-renais sindrômicas.

Por que acontece

Mutações com perda de função nos genes supressores de tumor TSC1 (hamartina) ou TSC2 (tuberina) levam à hiperativação constitutiva da via mTOR (mammalian target of rapamycin). O descontrole dessa via resulta em proliferação celular anômala, diferenciação celular defeituosa e formação de múltiplos hamartomas e cistos pelos tecidos.

Conduta

O acompanhamento do CET é multidisciplinar (neurologia, nefrologia, dermatologia, pneumologia).

Para o acometimento renal por angiomiolipomas assintomáticos em crescimento ou com diâmetro ≥ 3 cm, a terapia farmacológica de primeira linha são os inibidores de mTOR (everolimo ou sirolimo), conforme o International Tuberous Sclerosis Complex Consensus.

Em caso de sangramento agudo de angiomiolipoma (síndrome de Wunderlich), a conduta preferencial é a embolização arterial seletiva, evitando-se a nefrectomia total sempre que possível para preservar parênquima renal.

Como isso cai nas provas

O complexo esclerose tuberosa costuma aparecer como diagnóstico diferencial de massas renais ou de doenças císticas hereditárias:

• –Doença Renal Policística Autossômica Dominante (DRPAD): o discriminador é a ausência de hamartomas e a presença de múltiplos cistos simples bilaterais associados a cistos hepáticos e aneurismas cerebrais (polígono de Willis).
• –Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL): cursa com cistos renais e carcinoma de células renais claras bilateral, associado a hemangioblastomas retinianos/cerebelares e feocromocitoma, mas sem angiofibromas faciais ou angiomiolipomas.