O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre critérios diagnósticos e sinais de alerta: a presença precoce de alucinações (especialmente visuais bem estruturadas) é uma red flag que afasta a hipótese de Doença de Alzheimer típica e aponta para Demência por Corpos de Lewy ou delirium.

Raciocínio clínico

A Doença de Alzheimer (DA) típica tem como marca o declínio insidioso e progressivo da memória episódica recente (amnésia anterógrada), seguido pelo acometimento de outras funções corticais superiores, como linguagem, praxia e gnosia.

Sintomas corticais clássicos como dificuldade de encontrar palavras e discurso empobrecido (logopenia), incapacidade de reconhecer estímulos sensoriais (agnosia) e dificuldade no reconhecimento facial (prosopagnosia) fazem parte da evolução natural e esperada do acometimento cortical temporoparietal da DA.

Por outro lado, o surgimento precoce de alucinações visuais, flutuação cognitiva rápida ou parkinsonismo precoce constituem sinais de alarme (red flags) que exigem a investigação de diagnósticos alternativos, principalmente Demência por Corpos de Lewy, causas metabólicas/tóxicas ou delirium sobreposto.

Por que acontece

Na Doença de Alzheimer típica, a degeneração neuronal e o acúmulo de placas beta-amiloides e emaranhados neurofibrilares iniciam-se no lobo temporal medial (hipocampo e córtex entorrinal), poupando inicialmente os córtices sensoriais primários e vias visuais complexas, o que torna as alucinações raras nas fases iniciais.

Conduta

Ao identificar uma red flag como alucinações visuais precoces no idoso com declínio cognitivo:

• –Investigação etiológica completa: afastar causas secundárias e reversíveis com exames laboratoriais (TSH, vitamina B12, função renal/hepática, sorologias) e neuroimagem estrutural (RM de encéfalo preferencialmente).
• –Atenção farmacológica: se a suspeita for Demência por Corpos de Lewy, evitar antipsicóticos típicos (como haloperidol), pois causam reação de hipersensibilidade extrapiramidal grave e potencialmente fatal.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial das síndromes demenciais é cobrado por meio da comparação entre fenótipos clínicos clássicos:

• –Doença de Alzheimer vs. Demência por Corpos de Lewy: o discriminador é a tríade de alucinações visuais precoces + parkinsonismo espontâneo + flutuação do nível de consciência/atenção, presente em Lewy.
• –Doença de Alzheimer vs. Demência Frontotemporal: o discriminador é a alteração precoce de comportamento, desinibição e perda de crítica com memória episódica relativamente preservada no início na Demência Frontotemporal.
• –Demência vs. Delirium: o discriminador é a temporalidade — início agudo/subagudo com flutuação marcante e nível de atenção alterado define delirium.