O que decide a resposta

A ordem solicitada pelo enunciado é taxativa: "anticonvulsivantes, antidepressivos e relaxantes musculares, [...] respectivamente".

Basta correlacionar cada classe ao seu representante clássico aprovado e utilizado no manejo da fibromialgia: a pregabalina como anticonvulsivante/ligante alfa-2-delta, a amitriptilina como antidepressivo tricíclico e a ciclobenzaprina como relaxante muscular de ação central.

Raciocínio clínico

A questão exige o conhecimento das classes farmacológicas recomendadas nas diretrizes de fibromialgia e o correto pareamento de cada droga:

Primeira posição (anticonvulsivante): buscamos um gabapentinoide com evidência na doença, como a pregabalina (ou gabapentina). Carbamazepina não tem indicação na fibromialgia.

Segunda posição (antidepressivo): buscamos moduladores de serotonina e noradrenalina, como a amitriptilina (tricíclico) ou a duloxetina (duplo).

Terceira posição (relaxante muscular): a droga clássica com evidência na melhora da dor e do sono é a ciclobenzaprina. Amitriptilina não é classificada como relaxante muscular (eliminando as alternativas A e B), e o carisoprodol não faz parte do arsenal terapêutico recomendado na fibromialgia pelo risco de dependência e falta de evidência (eliminando a D).

Por que acontece

A dor na fibromialgia é de mecanismo nociplástico, decorrente de sensibilização central e déficit das vias inibitórias descendentes de dor.

Os antidepressivos (tricíclicos e duais) aumentam a noradrenalina e serotonina na fenda sináptica espinhal reforçando a inibição da dor; os anticonvulsivantes (pregabalina/gabapentina) ligam-se à subunidade α₂-δ dos canais de cálcio, reduzindo a liberação de glutamato e substância P; e a ciclobenzaprina reduz o tônus muscular e melhora o padrão do sono não REM.

Conduta

O tratamento da fibromialgia (Sociedade Brasileira de Reumatologia e EULAR) baseia-se primordialmente em medidas não farmacológicas, com destaque para o exercício físico aeróbico (grau de recomendação mais alto).

No plano farmacológico, iniciam-se fármacos em monoterapia com titulação progressiva: amitriptilina (10 a 25 mg à noite), duloxetina (30 a 60 mg/dia), pregabalina (75 a 300 mg/dia) ou ciclobenzaprina (5 a 10 mg ao deitar).

O que NÃO fazer: nunca prescrever anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou opioides (como tramadol contínuo, codeína ou morfina). A dor não é inflamatória periférica, e opioides pioram a sensibilização central por hiperalgesia induzida, além do risco de dependência.

Como isso cai nas provas

O tema fibromialgia aparece em provas sob três focos principais: critérios diagnósticos clínicos, diagnóstico diferencial com reumatismos inflamatórios e indicação/contraindicação de fármacos. Confusões clássicas:

• –Polimialgia Reumática: dor em cinturas escapular e pélvica em idosos (> 50 anos), com VHS e PCR marcadamente elevados e excelente resposta a baixas doses de corticoide (na fibromialgia as provas de atividade inflamatória são normais e corticoide não funciona).
• –Artrite Reumatoide: sinovite com edema articular verdadeiro, rigidez matinal > 30-60 min e fator reumatoide/anti-CCP positivos (na fibromialgia a queixa articular não tem sinovite objetiva).