O que decide a resposta

"Múltiplas vesículas agrupadas sobre uma base eritematosa, com distribuição dermatomal em topografia torácica direita, sem cruzar a linha média" somado a "menos de 72 horas de evolução". A distribuição unilateral em dermátomo único fecha o diagnóstico de herpes-zóster, e a janela de ≤ 72 horas do início das lesões cutâneas define a indicação precisa de terapia antiviral sistêmica oral com valaciclovir 1000 mg 8/8h (ou aciclovir 800 mg 5x/dia) por 7 dias.

Raciocínio clínico

O quadro clínico é clássico: pródromo doloroso e urente no hemitórax direito seguido por erupção vesicular agrupada que respeita estritamente o dermátomo e a linha média. Trata-se da reativação do vírus varicela-zóster (VVZ).

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

• –Herpes simples (HSV): embora apresente vesículas sobre base eritematosa idênticas ao exame microscópico, o HSV não respeita um dermátomo torácico delimitado de forma tão nítida, tem caráter recorrente no mesmo local ("não teve episódios parecidos na vida") e acomete preferencialmente mucosas oral ou genital.
• –Dermatite de contato: pode produzir eritema e vesículas pruriginosas, mas tem distribuição geográfica aleatória associada ao agente de contato, ultrapassa dermátomos e não tem pródromo de dor neuropática/radicular.

Identificado o herpes-zóster, a decisão terapêutica depende do tempo de evolução: em imunocompetentes com menos de 72 horas de vesículas ativas, o antiviral oral reduz o tempo de cicatrização, a intensidade da dor aguda e o risco de neuralgia pós-herpética. Antiviral tópico e corticoide tópico são contraindicados/ineficazes.

Por que acontece

Após a primo-infecção (catapora), o vírus varicela-zóster permanece latente no gânglio da raiz dorsal sensorial. Com a senescência imunológica celular relacionada à idade, o vírus se reativa, replica-se e viaja de forma retrógrada pelo axônio sensitivo até o dermátomo correspondente, provocando neurite inflamatória (dor/ardor) e necrose epidérmica com balonização celular (vesículas).

Conduta

Iniciar antiviral oral sistêmico imediatamente: valaciclovir 1000 mg por via oral a cada 8 horas por 7 dias (ou aciclovir 800 mg por via oral 5 vezes ao dia por 7 dias). O valaciclovir é preferível pela maior comodidade posológica e biodisponibilidade superior.

Associar analgesia multimodal: analgésicos simples (paracetamol ou dipirona), opioides fracos se dor moderada/intensa, e anestésicos tópicos (como lidocaína) para alívio local em pele íntegra/lesões iniciais.

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever antiviral tópico (aciclovir creme), pois não atinge níveis terapêuticos no nervo afetado e não previne complicações.
• –Não prescrever corticoide tópico nas lesões vesiculares, pelo risco de imunossupressão local, retardo na cicatrização e superinfecção bacteriana secundária.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso clínico para escolha da posologia correta do antiviral e diferenciação do herpes simples. As principais confusões:

• –Dose de aciclovir no Herpes simples vs. Herpes-zóster: no herpes simples a dose é 200 mg 5x/dia (ou 400 mg 3x/dia); no herpes-zóster a dose necessária para inibir a replicação viral é quatro vezes maior: 800 mg 5x/dia.
• –Herpes-zóster oftálmico: acomete o ramo oftálmico do trigêmeo (V1) com o sinal de Hutchinson (vesícula na ponta do nariz). O discriminador é a indicação mandatória de avaliação oftalmológica com lâmpada de fenda pelo risco de ceratite/cegueira.