S. J., sexo masculino, 14 anos de idade, veio para consulta apresentando aumento bilateral do volume das mamas, com 3 cm de diâmetro. Relata que notou esta alteração desde os 13 anos de idade. Nega uso prolongado de medicamentos. Está preocupado com a persistência desta alteração, sentindo-se envergonhado ao retirar a blusa na frente dos colegas que fazem brincadeiras desagradáveis. Apresenta IMC entre Z-escore +2 e +3. De acordo com o relato, o diagnóstico e a conduta recomendada são, respectivamente:
A presença de um aumento delimitado de 3 cm de diâmetro reflete proliferação glandular (ginecomastia verdadeira), e não apenas acúmulo de gordura (lipomastia), embora o sobrepeso possa acentuar o aspecto estético.
A ginecomastia puberal é comum aos 13-14 anos devido à alteração transitória na proporção entre estrogênios e andrógenos teciduais. A conduta é expectante, pois a grande maioria regride espontaneamente em até 2 a 3 anos.
O paciente apresenta apenas 1 ano de evolução ("desde os 13 anos"), período esperado para a história natural da ginecomastia fisiológica, não justificando o rótulo de ginecomastia persistente nem investigação invasiva imediata na ausência de outros comemorativos.
O quadro é fisiológico e o diâmetro é de 3 cm (moderado). A indicação cirúrgica fica reservada para macromastia importante (> 4-5 cm), persistência após 2 anos de evolução ou quando não há regressão após o fim da puberdade.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Ginecomastia e Afecções da Mama Masculina
O que decide a resposta
"Aumento bilateral do volume das mamas, com 3 cm de diâmetro. Relata que notou esta alteração desde os 13 anos de idade." O quadro de adolescente de 14 anos, no pico do desenvolvimento puberal, com aumento mamário bilateral de 3 cm e 1 ano de evolução fecha o diagnóstico de ginecomastia puberal fisiológica, cuja conduta inicial é a observação clínica e o acolhimento.
Raciocínio clínico
Nosso paciente está na faixa etária clássica (13 a 14 anos, habitualmente nos estágios G3-G4 de Tanner) em que ocorre a proliferação transitória do tecido glandular mamário.
O que mais poderia ser?
- –Pseudolipomastia (ou lipomastia): acúmulo exclusivo de tecido adiposo sem tecido glandular palpável. Embora o paciente apresente sobrepeso/obesidade (Z-escore +2 a +3), a descrição de um nódulo concêntrico de 3 cm caracteriza a presença de tecido glandular verdadeiro (ginecomastia).
- –Ginecomastia patológica: associada a hipogonadismo (ex.: Síndrome de Klinefelter), neoplasias (tumores testiculares ou adrenais funcionantes) ou drogas. Nesses casos, costuma haver estigmas clínicos adicionais, progressão rápida, assimetria importante ou história medicamentosa positiva, o que não ocorre aqui.
- –Ginecomastia persistente: é definida quando o quadro ultrapassa 2 anos de duração ou persiste após os 17 anos de idade. Com apenas 1 ano de início, o quadro ainda está em plena janela de regressão espontânea.
Como mais de 75% a 90% dos casos regridem espontaneamente em até 2 a 3 anos, a conduta é expectante, com apoio psicológico e reavaliações periódicas.
Por que acontece
Na puberdade masculina ocorre um desbalanço transitório na relação estrogênio/androgênio. Há um aumento precoce dos níveis de estrogênio (por aromatização periférica do excesso relativo de androstenediona e secreção testicular) antes que a produção de testosterona pelos testículos atinja os níveis adultos estáveis, estimulando a proliferação dos ductos mamários.
Conduta
A recomendação das diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Endocrine Society é a conduta expectante com reavaliação clínica a cada 3 a 6 meses, associada a esclarecimento e tranquilização do paciente e da família.
O que NÃO fazer: não encaminhar precocemente para cirurgia plástica nem iniciar bloqueadores hormonais (como tamoxifeno) de rotina neste momento. A cirurgia (adenomastectomia subcutânea) é restrita a casos de macromastia (> 4 a 5 cm), dor intratável, falha do tratamento conservador após ≥ 2 anos de evolução ou persistência após o término da puberdade (geralmente após os 17 anos), quando o tecido já se encontra fibrótico e sem chance de involução.
Como isso cai nas provas
O tema aparece de três formas principais nas provas: diferenciação clínica, momento de intervir e etiologias secundárias:
- –Ginecomastia fisiológica vs. Pseudoginecomastia (Lipomastia): o discriminador é a palpação — a ginecomastia verdadeira apresenta um disco de tecido glandular fibroelástico concêntrico e móvel retroareolar, enquanto a lipomastia tem apenas tecido adiposo difuso e consistência frouxa.
- –Ginecomastia puberal vs. Tumores produtores de hormônios (adrenal/testículo): o discriminador é a velocidade de progressão e a presença de massa palpável testicular, perda de libido, atrofia testicular ou elevação de marcadores como hCG e estradiol sérico.
- –Conduta expectante vs. Cirurgia: o discriminador é o tempo de evolução (≥ 2 anos) e o tamanho (> 4-5 cm). Abaixo disso e com menos de 2 anos, a resposta da prova é acompanhamento.
Para memorizar
- –Ginecomastia no adolescente (13-14 anos) = fisiológica na imensa maioria das vezes
- –Mecanismo: desequilíbrio transitório na relação estrogênio / testosterona
- –História natural: regressão espontânea em até 2 a 3 anos em > 75-90% dos casos
- –Conduta inicial: expectante, tranquilização e acompanhamento clínico a cada 3-6 meses
- –Indicação cirúrgica: persistência por > 2 anos, término da puberdade (> 17 anos) ou macromastia grave (> 4-5 cm)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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