O que decide a resposta

"Não há úlceras ativas, mas nota-se uma área cicatrizada de úlcera venosa prévia, tratada há 1 ano, na perna direita." Na classificação clínica do CEAP, a presença de úlcera venosa cicatrizada define obrigatoriamente a classe C5.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta todo o espectro progressivo da insuficiência venosa crônica: varizes (C2), edema (C3), alterações tróficas cutâneas com hiperpigmentação (C4a) e antecedente de úlcera já cicatrizada (C5). Pela regra de classificação do CEAP, categorizamos o paciente pelo achado de maior gravidade presente no membro — que neste caso é a cicatriz de úlcera.

O que mais poderia ser?

• –Se a paciente tivesse apenas as veias calibrosas e tortuosas, seria C2.
• –Se o achado limitante fosse o edema maleolar ortostático sem alterações tróficas, seria C3.
• –Se houvesse apenas a hiperpigmentação (dermatite ocre) sem história de úlcera, seria C4a.
• –Se a úlcera estivesse aberta e ativa no momento do exame, seria C6.

Com a classe C5 estabelecida, o pilar do tratamento conservador/sintomático e profilático de recidiva é a terapia compressiva elástica, associada a medidas posturais e cuidados dermatológicos locais (hidratação e proteção da barreira cutânea).

Por que acontece

A incompetência valvular gera hipertensão venosa ambulatória contínua, transmitindo alta pressão aos capilares dérmicos. O extravasamento de hemácias com degradação de hemoglobina em hemossiderina causa a hiperpigmentação perimaleolar, e o sofrimento microcirculatório crônico culmina em ulceração tecidual; após o fechamento da lesão, a cicatriz residual marca a classificação C5.

Conduta

A base do tratamento clínico da insuficiência venosa crônica C5 (Diretrizes da SBACV e European Society for Vascular Surgery - ESVS 2022) consiste em:

• –Terapia compressiva: meias elásticas de compressão graduada (geralmente 30-40 mmHg para prevenção de recidiva de úlcera), contraindicada apenas se doença arterial periférica significativa associada (ITB < 0,6).
• –Cuidados dermatológicos: hidratação cutânea diária para prevenir fissuras e porta de entrada para infecções.
• –Medidas posturais: elevação dos membros inferiores em repouso e evitar ortostase prolongada.

O que NÃO fazer: anticoagulação plena de rotina (não indicada para prevenção de úlcera venosa na ausência de trombose ativa) e indicação cirúrgica antes de mapeamento dúplex arterial e venoso prévio detalhado.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como correlação direta entre o achado físico e a letra/número da classificação CEAP, ou associando o estágio à conduta clínica. As principais confusões ocorrem entre os estágios vizinhos:

• –CEAP C4b vs C5: C4b apresenta atrofia branca ou lipodermatoesclerose sem histórico de lesão ulcerada; C5 exige antecedente comprovado de úlcera venosa cicatrizada.
• –Úlcera venosa (C6) vs Úlcera arterial: a úlcera venosa localiza-se tipicamente na região perimaleolar medial, é exsudativa e tem pulsos distais preservados; a arterial ocorre em extremidades distais/pontos de pressão, é pálida, seca e muito dolorosa, com pulsos ausentes ou diminuídos.
• –Edema venoso (C3) vs Linfedema: o edema venoso poupa os dedos e melhora nitidamente com elevação; o linfedema envolve o dorso do pé e pododáctilos (Sinal de Stemmer positivo) e é duro/não compressível com o tempo.