A.L.C., 28 anos de idade, sexo feminino, comparece à consulta com queixa de dor de garganta há 3 dias, associada a febrícula intermitente (temperatura axilar máxima relatada de 37.7°C), tosse seca e dificuldade para engolir. Nega coriza, obstrução nasal ou outros sintomas respiratórios. Ao exame físico, observa-se tonsilas palatinas de tamanho habitual com exsudato purulento abundante, sem adenomegalia cervical palpável. A conduta adequada e sua justificativa para este caso é:
A paciente apresenta tosse e ausência de linfadenopatia cervical dolorosa ou febre alta, somando apenas 1 ponto no escore de Centor, o que torna a etiologia estreptocócica improvável e contraindica a antibioticoterapia empírica.
O teste rápido (RADT) está indicado para pacientes com risco intermediário a alto de faringite estreptocócica (escore de Centor ≥ 2 ou ≥ 3); com escore 1, a probabilidade é muito baixa (< 10%) e não há indicação de testagem.
Além de a etiologia provável ser viral, a amoxicilina-clavulanato não é a primeira escolha para faringoamigdalite bacteriana não complicada (a primeira linha é penicilina benzatina ou amoxicilina simples) e a paciente não apresenta sinais de complicação supurativa como abscesso peritonsilar.
O quadro clínico pontua apenas 1 no escore de Centor-McIsaac devido à presença de tosse e ausência de febre alta ou adenomegalia, definindo alta probabilidade de etiologia viral e indicação exclusiva de suporte sintomático.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Faringoamigdalites e Rinossinusites
O que decide a resposta
A presença de "tosse seca", "temperatura axilar máxima relatada de 37.7°C" e "sem adenomegalia cervical palpável".
Aplicando os critérios de Centor-McIsaac:
- –Idade de 15 a 44 anos = 0 ponto
- –Tosse presente = 0 ponto
- –Febre > 38°C ausente = 0 ponto
- –Linfonodomegalia cervical anterior dolorosa ausente = 0 ponto
- –Exsudato tonsilar presente = +1 ponto
- –Total = 1 ponto
Com escore ≤ 1 ponto, a probabilidade de infecção por Streptococcus pyogenes é inferior a 10%, indicando etiologia viral provável e dispensando tanto o teste rápido quanto o antibiótico.
Raciocínio clínico
Nem todo exsudato purulento em amígdalas é bacteriano. O raciocínio na faringoamigdalite aguda sempre começa pela estratificação clínica de risco com o escore de Centor modificado por McIsaac.
O que mais poderia ser? Faringite estreptocócica cursa classicamente com febre alta súbita, adenite cervical dolorosa e ausência de tosse. A mononucleose infecciosa dá exsudato amigdaliano espesso, mas costuma apresentar linfadenomegalia generalizada (especialmente em cadeia posterior) e esplenomegalia.
Nossa paciente tem tosse seca e apenas febrícula, o que aponta para um quadro viral de vias aéreas superiores (como adenovírus ou outros vírus respiratórios), tornando o manejo puramente de suporte a melhor conduta.
Por que acontece
Diversos vírus respiratórios (como adenovírus, vírus sincicial respiratório e enterovírus) provocam necrose celular no epitélio das criptas tonsilares, gerando exsudato inflamatório e debris celulares que mimetizam visualmente a placa bacteriana, acompanhados de tosse pela irritação da via aérea.
Conduta
Tratamento sintomático com analgésicos e anti-inflamatórios (como ibuprofeno 400 a 600 mg VO a cada 8h ou dipirona 500 mg a 1 g VO a cada 6h) e hidratação oral, conforme as diretrizes da IDSA (Infectious Diseases Society of America) e da Sociedade Brasileira de Pediatria/Clínica Médica.
O que NÃO fazer: prescrever antibióticos empíricos (como penicilina benzatina ou amoxicilina) ou solicitar teste rápido de antígeno (RADT) / cultura de orofaringe para pacientes com Centor ≤ 1, pois essa prática induz uso desnecessário de antimicrobianos e seleção de resistência bacteriana.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado como conduta frente a um caso limítrofe de faringoamigdalite, exigindo aplicação de escores clínicos para evitar o uso irracional de antibióticos.
Principais confusões:
- –Faringite bacteriana por S. pyogenes: discriminador é a tríade de febre > 38°C, ausência de tosse e adenomegalia cervical anterior dolorosa (Centor ≥ 3).
- –Mononucleose infecciosa (Epstein-Barr): discriminador é a linfadenopatia cervical posterior ou generalizada, hepatoesplenomegalia e rash cutâneo após uso inadvertido de aminopenicilinas.
- –Abscesso periamigdaliano: discriminador é a assimetria tonsilar com desvio de úvula, trismo e voz em "batata quente".
Para memorizar
- –Nem toda placa em amígdala é bactéria: adenovírus e outros vírus frequentemente causam exsudato
- –Presença de tosse afasta etiologia estreptocócica (pontua zero no Centor)
- –Centor-McIsaac 0 a 1 ponto: etiologia viral provável (< 10%), não colher teste rápido, não prescrever antibiótico
- –Centor-McIsaac 2 a 3 pontos: testar com RADT/cultura e tratar se positivo
- –Centor-McIsaac ≥ 4 pontos: tratar empiricamente com penicilina ou amoxicilina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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