Paciente de 55 anos de idade, comparece à consulta com queixa de dor no ombro direito há cerca de 3 meses associada à sensação de fraqueza no braço ipsilateral. Nega traumas recentes, e relata que a dor piora ao longo do dia, particularmente após esforços repetitivos. Ao exame físico, o paciente apresenta fraqueza e dor na abdução ativa do ombro à 80°. O teste de elevação do braço a 90° em abdução com o polegar para baixo e resistência aplicada pelo médico é positivo, com dor e perda de força. Além disso, a elevação passiva do braço com o cotovelo em flexão e rotação interna e a elevação passiva do braço em rotação interna também provocam dor. O paciente não tem dificuldade de realizar o movimento de afastar a mão das costas, ao tentar levantar a mão enquanto ela está posicionada atrás do tronco. A ultrassonografia revelou espessamento do tendão da estrutura acometida, sem evidências de ruptura completa. Considerando o caso, qual é o provável músculo lesado e qual é a conduta terapêutica, respectivamente?
O teste para o tendão do subescapular é o teste de Gerber (lift-off test), que o enunciado descreve como preservado ("não tem dificuldade de afastar a mão das costas"). Além disso, infiltração com corticoide não é a primeira linha mandatória antes de tentar o tratamento conservador padrão.
O teste com o polegar para baixo (Jobe) avalia o supraespinal, não o infraespinal (que é avaliado na rotação externa). Além disso, imobilizar o ombro por 2 semanas é formalmente contraindicado pelo risco de capsulite adesiva.
O teste de Jobe positivo isola o tendão do supraespinal. Na ausência de ruptura completa na ultrassonografia, a conduta padrão é o tratamento conservador com fisioterapia motora para reequilíbrio biomecânico associada a AINEs para controle da fase álgica.
O músculo acometido pelas manobras de impacto e elevação no plano escapular é o supraespinal, não o levantador da escápula. Opioides fracos também não configuram a abordagem padrão inicial para tendinopatias mecânicas.
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Comentário
Cirurgia › Tendinites / Tenossinovites / Fasceítes e Bursites › Síndrome do Manguito Rotador e Ombro Doloroso
O que decide a resposta
"O teste de elevação do braço a 90° em abdução com o polegar para baixo e resistência aplicada pelo médico é positivo, com dor e perda de força." Essa manobra descreve com precisão o teste de Jobe (empty can test), que isola o tendão do supraespinal.
Como a ultrassonografia confirmou tendinopatia sem ruptura completa, a conduta inicial padrão é conservadora, com fisioterapia e controle analgésico com AINEs.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um quadro típico de síndrome do impacto subacromial e tendinopatia do manguito rotador. O exame físico refinou o diagnóstico anatômico por meio de manobras provocativas:
- –O teste de Jobe positivo fecha o acometimento do músculo supraespinal (iniciador da abdução e estabilizador superior da cabeça umeral).
- –As manobras de impacto descritas — Neer (elevação passiva em rotação interna) e Hawkins-Kennedy (flexão com rotação interna forçada) — confirmam o conflito subacromial.
- –O teste de Gerber (lift-off test) foi explicitamente descartado ("não tem dificuldade de afastar a mão das costas"), o que elimina a lesão do tendão do subescapular.
- –A rotação externa contra resistência (teste de Patte/infraspinal) não foi indicada como a principal alteração, afastando foco primário no infraespinal.
Com a ultrassonografia demonstrando apenas espessamento tendíneo (sem rotura transmural), a indicação de tratamento é estritamente não cirúrgica na fase inicial.
Por que acontece
O tendão do supraespinal passa sob o arco coracoacromial, uma área de estresse mecânico repetitivo com zona de hipovascularização crítica (área de Codman).
A elevação repetida do braço gera atrito mecânico contra a face inferior do acrômio, levando a microlesões, inflamação crônica e espessamento tendíneo, provocando o arco doloroso entre 60° e 120° de abdução.
Conduta
A abordagem de primeira linha na tendinopatia do manguito rotador sem rotura completa envolve reabilitação fisioterápica com foco no alongamento da cápsula posterior e no fortalecimento balanceado do manguito rotador e dos estabilizadores escapulares. O controle sintomático é feito com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por via oral em cursos curtos (5 a 7 dias) e crioterapia.
O que NÃO fazer: imobilização prolongada (tipoia por semanas é contraindicada, pois induz rigidez articular e capsulite adesiva) e indicação cirúrgica imediata na ausência de rotura completa refratária.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram o manguito rotador relacionando a manobra semiológica ao músculo específico e indicando a conduta proporcional à lesão. O discriminador clássico entre os músculos:
- –Supraespinal vs. Subescapular: o supraespinal é avaliado pelo teste de Jobe (abdução/elevação com rotação interna); o subescapular é testado por Gerber (lift-off) ou Bear-hug/Belly-press (rotação interna ativa).
- –Supraespinal vs. Infraespinal/Redondo Menor: o infraespinal é testado na rotação externa contra resistência (teste de Patte).
- –Tendinopatia/Rotura parcial vs. Rotura total aguda: a tendinopatia recebe tratamento conservador (fisioterapia + AINEs); a rotura aguda completa em pacientes ativos exige reparo cirúrgico precoce.
Para memorizar
- –Teste de Jobe (polegar para baixo + abdução a 90°) = tendão do supraespinal
- –Teste de Gerber (mão nas costas) = tendão do subescapular
- –Manobras de Neer e Hawkins = sinais de impacto subacromial
- –Tendinopatia ou rotura parcial = tratamento conservador (fisioterapia motora + AINEs)
- –Imobilização em tipoia está contraindicada na tendinopatia (risco de ombro congelado)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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