O que decide a resposta

A afirmação correta é que "há uma tendência a hipoglicemia e cetonúria de jejum no início da gestação".

No primeiro trimestre e início da gestação, o feto consome glicose continuamente por difusão facilitada, enquanto a sensibilidade periférica à insulina ainda está preservada ou discretamente aumentada, predispondo a gestante a níveis mais baixos de glicemia de jejum e rápida cetogênese ("inanição acelerada").

Raciocínio clínico

As modificações fisiológicas do organismo materno ocorrem para garantir o desenvolvimento fetal e preparar o corpo para o parto:

• –Volume plasmático vs. Eritrócitos: o volume plasmático expande cerca de 40% a 50%, enquanto a massa eritrocitária cresce cerca de 20% a 30%. Como o plasma aumenta proporcionalmente mais do que os glóbulos vermelhos, instala-se a hemodiluição fisiológica (anemia fisiológica da gravidez).

• –Sistema respiratório: a progesterona estimula o centro respiratório no SNC, aumentando o volume corrente (volume corrente elevado), mas a frequência respiratória permanece inalterada (ou muito pouco alterada). Há aumento da ventilação-minuto, gerando alcalose respiratória compensada.

• –Sistema cardiovascular: ocorre vasodilatação sistêmica mediada por progesterona e óxido nítrico, com queda marcante da resistência vascular periférica (RVP), atingindo o nadir no segundo trimestre, o que reduz a pressão arterial.

• –Metabolismo dos carboidratos: no início da gravidez, há captação contínua de glicose e aminoácidos pela unidade fetoplacentária somada à ação estrogênica e progestagênica no pâncreas, levando a menores níveis basais de glicose em jejum. Períodos curtos de jejum desencadeiam lipólise precoce e cetonúria.

Por que acontece

O concepto funciona como um "dreno" constante de glicose materna via transportadores GLUT-1 independentes de insulina.

Sob jejum, para poupar glicose para o feto e para o cérebro materno, a gestante ativa precocemente a lipólise e a oxidação de ácidos graxos livres pelo fígado, processo denominado inanição acelerada, que eleva a produção de corpos cetônicos e gera cetonúria.

Conduta

Segundo as diretrizes de Pré-Natal (Ministério da Saúde e FEBRASGO):

• –Solicitar glicemia de jejum no 1º trimestre: valor de referência normal é < 92 mg/dL. Valores entre 92 e 125 mg/dL definem Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), e ≥ 126 mg/dL definem Overt Diabetes (DM prévio).
• –Orientar fracionamento da dieta (5 a 6 refeições ao dia), evitando períodos de jejum prolongado (> 3 a 4 horas durante o dia) para prevenir episódios de hipoglicemia e cetogênese excessiva.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram as adaptações fisiológicas contrapondo os parâmetros normais da gestação a estados patológicos:

• –Resistência insulínica vs. Hipoglicemia de jejum: o 1º trimestre cursa com tendência a hipoglicemia de jejum, enquanto o 2º e 3º trimestres são marcados por resistência periférica à insulina decorrente do lactogênio placentário humano (hPL), cortisol e prolactina.
• –Anemia fisiológica vs. Anemia ferropriva: o discriminador é a hemoglobina — na gestação, considera-se fisiológico Hb ≥ 11 g/dL (1º e 3º trimestres) e Hb ≥ 10,5 g/dL (2º trimestre); valores abaixo exigem investigação e tratamento com sulfato ferroso em dose terapêutica.
• –Hiperventilação fisiológica vs. Taquipneia patológica: a gestante aumenta a ventilação-minuto às custas de volume corrente, mantendo a FR normal (≤ 20 irpm).