O que decide a resposta

"Iniciado vômitos e manchas no corpo cerca de 30 minutos após a participação em uma festa de aniversário (...) presença de sibilos difusos; placas urticariformes generalizadas. Sat de oxigênio: 94% (...) PA: 80/50 mmHg". O acometimento agudo de pele associado a sintomas respiratórios, gastrintestinais e hipotensão arterial após potencial exposição alimentar fecha o diagnóstico de anafilaxia, cuja terapia imediata e de primeira linha é a adrenalina intramuscular.

Raciocínio clínico

Temos uma reação sistêmica multissistêmica aguda de início súbito. Para definir anafilaxia, basta o envolvimento de pele/mucosa associado a comprometimento respiratório (sibilos, dispneia) ou cardiovascular (hipotensão), ou o acometimento de dois ou mais sistemas após exposição a provável alérgeno. Nossa paciente preenche praticamente todos: cutâneo (urticária), respiratório (dispneia, sibilos, dessaturação), gastrintestinal (vômitos) e cardiovascular (PA 80/50 mmHg e taquicardia).

O que mais poderia ser? Uma crise de asma isolada explicaria os sibilos, mas não as placas urticariformes e os vômitos súbitos. Uma urticária aguda isolada não cursa com hipotensão nem broncoespasmo. Uma intoxicação alimentar aguda infecciosa não gera placas urticariformes nem broncoespasmo em 30 minutos.

Diante de anafilaxia, qualquer atraso na administração de adrenalina aumenta expressivamente a mortalidade por colapso cardiovascular ou obstrução de via aérea.

Por que acontece

O alérgeno desencadeia a desgranulação maciça de mastócitos e basófilos via IgE, liberando histamina, leucotrienos e triptase. Esses mediadores provocam vasodilatação sistêmica e aumento da permeabilidade capilar (levando a hipotensão e edema/urticária), além de contração da musculatura lisa brônquica (causando broncoespasmo e sibilos).

Conduta

Adrenalina (epinefrina) 1:1.000 (1 mg/mL) por via intramuscular na face anterolateral da coxa (músculo vasto lateral), na dose de 0,01 mg/kg (dose máxima de 0,3 mg para crianças ou 0,5 mg para adolescentes/adultos), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da World Allergy Organization (WAO 2020). Pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos se não houver resposta clínica.

As medidas adjuvantes incluem oxigenoterapia sob máscara, expansão volêmica com cristaloides isotônicos se persistir hipotensão e posição supina com membros inferiores elevados (a menos que haja desconforto respiratório grave).

O que NÃO fazer: nunca usar anti-histamínicos ou corticoides como substitutos ou antes da adrenalina. Eles são medicações de segunda linha, não revertem o choque nem o broncoespasmo agudo a tempo e atrasam a conduta que salva a vida do paciente.

Como isso cai nas provas

Anafilaxia cai habitualmente como reconhecimento rápido da emergência para testar a droga de escolha e a sua via de administração. Duas confusões recorrentes:

• –Crise asmática grave: cursa com sibilos e esforço respiratório, tratada com broncodilatador inalatório e corticoide; o discriminador na anafilaxia é o acometimento simultâneo de outros órgãos (urticária generalizada, vômitos agudos, hipotensão).
• –Adrenalina intravenosa em bolus vs. intramuscular: a adrenalina para anafilaxia sem parada cardiorrespiratória deve ser feita intramuscular no vasto lateral; a via intravenosa direta sem diluição e sem bomba de infusão está associada a arritmias graves e hipertensão rebote.