O que decide a resposta

"Pode ocorrer elevação de FSH, mesmo com ciclos menstruais presentes." A primeira alteração endócrina da transição menopausal (perimenopausa) é a queda da inibina B ovariana, o que libera o eixo e gera elevação precoce do FSH, mesmo antes da parada completa dos ciclos menstruais ou da queda sustentada do estradiol.

Raciocínio clínico

Durante o climatério, a reserva folicular ovariana entra em declínio progressivo. Os folículos remanescentes produzem menos inibina B na fase folicular precoce, reduzindo o feedback negativo sobre a hipófise anterior e elevando os níveis basais de FSH.

Nesta fase inicial, a mulher pode manter ciclos regulares (muitas vezes com encurtamento da fase folicular) ou apresentar ciclos irregulares anovulatórios intercalados com ciclos ovulatórios. Portanto, a dosagem de FSH elevada não exige amenorreia para acontecer.

As outras alternativas trazem erros clássicos da fisiologia da transição:

• –O FSH se eleva de forma mais pronunciada e precoce do que o LH (a relação FSH/LH torna-se > 1).
• –O principal estrogênio da pós-menopausa passa a ser a estrona (oriunda da aromatização periférica da androstenediona), e não o estradiol.
• –Os androgênios sofrem declínio lento e gradual ao longo dos anos pelo envelhecimento ovariano e adrenal, sem a "queda abrupta" característica da falência estrogênica.

Por que acontece

A inibina B é secretada pelas células da granulosa dos folículos em desenvolvimento e inibe seletivamente a liberação hipofisária de FSH. Com a atresia e redução da massa folicular, a produção de inibina B cai antes mesmo de cessar a produção de estradiol, levando ao pico compensatório do FSH.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2023) e a The Menopause Society (antiga NAMS), o diagnóstico de climatério e transição menopausal é estritamente clínico em mulheres com mais de 45 anos com queixas características e irregularidade menstrual.

Não se deve solicitar dosagens de FSH, LH ou estradiol para "confirmar" o climatério nessa faixa etária, pois a oscilação hormonal errática mês a mês invalida o teste pontual e não altera o manejo clínico. A dosagem laboratorial reserva-se para casos atípicos, como suspeita de insuficiência ovariana prematura (abaixo de 40 anos) ou pacientes histerectomizadas sem padrão menstrual para guiar.

Como isso cai nas provas

O climatério é abordado sob duas formas principais: alterações hormonais fisiológicas ou indicação/contraindicação de terapia hormonal. Os principais discriminadores que você precisa dominar são:

• –Estrona versus Estradiol: a estrona é o estrogênio predominante no climatério/pós-menopausa (via aromatase periférica no tecido adiposo); o estradiol é o estrogênio predominante da menacme (produção folicular ovariana).
• –FSH versus LH: o FSH sobe mais rápido e atinge níveis mais altos que o LH, resultando em relação FSH/LH > 1.
• –Diagnóstico clínico versus laboratorial: mulher > 45 anos com fogachos e irregularidade menstrual dispensa exames laboratoriais hormonais para fechar climatério.