Paciente, 20 anos de idade, G1P1N, sem comorbidades, procurou o ambulatório de ginecologia referindo estar 6 meses sem menstruar. Faz parte da propedêutica inicial:
A RNM de hipófise não é exame de triagem; sua indicação ocorre apenas se houver hiperprolactinemia confirmada laboratorialmente ou queixas neurológicas (como hemianopsia bitemporal).
A dosagem isolada de estrogênio e o ultrassom transvaginal não compõem a triagem laboratorial de primeira linha no fluxograma clássico de amenorreia secundária.
O trio inicial indispensável na investigação da amenorreia secundária é a exclusão de gravidez (beta-hCG) e a avaliação das disfunções tireoidianas (TSH) e hipofisárias comuns (prolactina).
Além de omitir o beta-hCG (exame mais importante a ser feito primeiro em mulher jovem), a RNM de hipófise e o estrogênio não são indicados na abordagem propedêutica inicial.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Amenorreia Secundária
O que decide a resposta
"Paciente, 20 anos de idade, G1P1N, sem comorbidades, referindo estar 6 meses sem menstruar." Diante de amenorreia secundária (ausência de menstruação por ≥ 3 ciclos ou ≥ 6 meses em mulher previamente eumenorreica), a investigação laboratorial de primeira linha é sempre afastar gestação com beta-hCG, seguido imediatamente da dosagem de TSH e prolactina.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 20 anos, já teve gestação a termo prévia e agora apresenta parada menstrual por 6 meses, preenchendo a definição formal de amenorreia secundária.
O primeiro e mais importante passo em qualquer mulher em idade reprodutiva é excluir gravidez (causa fisiológica mais comum).
Uma vez afastada a gestação (ou em paralelo na coleta inicial), as disfunções endócrinas sistêmicas mais prevalentes que interferem diretamente no eixo hipotálamo-hipófise-ovário devem ser triadas: hipotireoidismo (via TSH) e hiperprolactinemia (via prolactina).
Exames de imagem como ressonância magnética (RNM) de sela túrcica e dosagens hormonais mais profundas (como estrogênios ou gonadotrofinas) não entram na triagem inicial; eles são reservados para etapas posteriores do fluxograma, a depender do teste da progesterona e dos níveis de prolactina/FSH.
Por que acontece
Tanto as alterações tireoidianas quanto o excesso de prolactina suprimem a pulsatilidade fisiológica do GnRH hipotalâmico. No hipotireoidismo primário, o aumento do TRH estimula a liberação hipofisária de prolactina, gerando anovulação e amenorreia secundária.
Conduta
Conforme as recomendações da FEBRASGO e do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG):
A abordagem inicial da amenorreia secundária consiste na solicitação de beta-hCG quantitativo, TSH e prolactina sérica.
Se todos estiverem normais, o próximo passo clássico é o teste da progesterona (medroxiprogesterona 10 mg/dia por 7 a 10 dias) para avaliar o status estrogênico e a integridade do trato de saída.
Não solicitar exames de imagem avançados (como RNM de hipófise) de entrada. A imagem hipofisária só tem indicação se a prolactina vier persistentemente elevada ou diante de sintomas neurológicos/visuais associados.
Como isso cai nas provas
Amenorreia secundária cai frequentemente como questão de fluxograma diagnóstico sequencial. Os principais diferenciais e pontos de confusão incluem:
- –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): causa anovulatória comum, confirmada pelos critérios de Rotterdam (hiperandrogenismo, oligo/anovulação, ovários policísticos ao USG), mas que exige exclusão prévia de disfunção tireoidiana e hiperprolactinemia.
- –Insuficiência Ovariana Prematura (IOP): diferenciada pela elevação marcante do FSH (> 25-40 mUI/mL em duas dosagens com intervalo de 4-6 semanas) em mulheres < 40 anos.
- –Síndrome de Asherman: suspeita após curetagem uterina prévia ou infecção endometrial; o discriminador é o teste de estrogênio + progesterona negativo (ausência de sangramento por sinéquias intrauterinas).
Para memorizar
- –Parada menstrual ≥ 3 ciclos ou ≥ 6 meses = amenorreia secundária
- –Investigação inicial obrigatória: beta-hCG + TSH + prolactina
- –Exames normais → seguir para o teste da progesterona
- –RNM de sela túrcica não é exame inicial; reserva-se para hiperprolactinemia confirmada ou sintomas compressivos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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