O que decide a resposta

"Menarca há 6 meses, apresenta queixas de dismenorreia moderada [...] se inicia no primeiro dia da menstruação e dura cerca de 2 a 3 dias. Ultrassonografia sem alterações." O quadro clínico típico logo após a menarca, associado a exame de imagem normal, define dismenorreia primária, cuja primeira linha clássica de tratamento é o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) iniciados preferencialmente 1 a 2 dias antes do sangramento ou no início dos sintomas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma adolescente de 12 anos com dor pélvica espasmódica restrita ao período menstrual (duração curta, autolimitada ao fluxo) e sem qualquer estigma de patologia estrutural (ultrassonografia pélvica normal). Essa apresentação é o protótipo da dismenorreia primária.

O que mais precisamos afastar?

A endometriose deve ser lembrada em casos de dismenorreia secundária, mas costuma apresentar dor progressiva, que não melhora com AINEs e frequentemente se estende além do fluxo menstrual (além de acometer faixas etárias um pouco mais avançadas ou casos refratários).

Malformações obstrutivas do trato genital (como hímen imperfurado ou septo vaginal transverso) cursam com dor desde a primeira menstruação/criptomenorreia e seriam evidentes ao exame físico ou na ultrassonografia.

Com o diagnóstico de dismenorreia primária estabelecido, a conduta inicial deve ser conservadora, farmacológica e focada no mecanismo fisiopatológico: inibição da síntese de prostaglandinas.

Por que acontece

Após a ovulação e a queda da progesterona no final da fase lútea, o endométrio descama liberando grandes quantidades de prostaglandinas (PGF2α e PGE2). Essas substâncias induzem contrações miometriais intensas e vasoconstrição local, gerando isquemia uterina transitória e estimulação direta de fibras nervosas nociceptivas, o que se traduz clinicamente pela cólica menstrual.

Conduta

A primeira linha de tratamento recomendada pela FEBRASGO e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) é o uso de AINEs (como ibuprofeno 400 mg a 600 mg a cada 6-8h ou ácido mefenâmico 500 mg a cada 8h), iniciados 1 a 2 dias antes do início previsto da menstruação ou ao primeiro sinal de sangramento/dor, mantidos por 2 a 3 dias.

Os anticoncepcionais hormonais combinados ou de progesterona isolada são alternativas excelentes de primeira/segunda linha, mas a introdução de AINE isolado costuma ser a intervenção inicial em adolescentes muito jovens sem necessidade contraceptiva concomitante.

O que NÃO fazer: intervenções invasivas, como laparoscopia diagnóstica, são contraindicadas na abordagem inicial e ficam estritamente reservadas para dor pélvica crônica refratária ao tratamento clínico otimizado (AINEs + terapia hormonal por no mínimo 3 a 6 meses).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico diferencial de dor pélvica e conduta terapêutica no menacme:

• –Endometriose e Adenomiose: o discriminador da endometriose é a dor que piora progressivamente, não responde adequadamente ao tratamento clínico inicial e pode cursar com dor acíclica, dispareunia de profundidade ou alterações no exame físico/ressonância. Na dismenorreia primária, a dor é autolimitada aos primeiros dias do ciclo e o exame físico/imagem são estritamente normais.
• –Dismenorreia secundária por anomalias müllerianas: o discriminador é a dor que surge logo na menarca com falha de eliminação do fluxo menstrual (hematocolpo/hematometra) evidente na ultrassonografia.