O que decide a resposta

"Apresenta ciclos regulares e tubas obstruídas, na histerossalpingografia. Tem como relato, infecção de clamídia não tratada há 3 anos, enquanto o exame do parceiro revela um espermograma normal." A presença de obstrução tubária bilateral fecha o diagnóstico de infertilidade por fator tuboperitoneal, cuja via definitiva de tratamento é a *fertilização in vitro (FIV)

Raciocínio clínico

Nosso casal apresenta infertilidade com causa anatômica já documentada. A Chlamydia trachomatis não tratada é a principal causa de sequela tubária inflamatória, gerando oclusão e destruição da arquitetura ciliar.

O que mais poderia ser feito e por que descartamos?

• –Aguardar mais tempo: Em casais com menos de 35 anos, o tempo de espera habitual antes de iniciar investigação é de 1 ano. Contudo, uma vez detectada obstrução mecânica bilateral, a gravidez espontânea é inviável e esperar apenas atrasa o tratamento.
• –Indução da ovulação ou Inseminação Intrauterina: Ambas dependem da integridade e patência de pelo menos uma das tubas uterinas para que a fertilização ocorra in vivo.
• –Cirurgia de recanalização/desobstrução: A cirurgia tubária tem taxas de sucesso muito baixas na sequela infecciosa (dano endotubário difuso) e eleva expressivamente o risco de gravidez ectópica.

A FIV contorna o bloqueio anatômico ao realizar a fecundação no laboratório e transferir o embrião diretamente para a cavidade uterina.

Por que acontece

A infecção ascendente por clamídia provoca salpingite com destruição do epitélio ciliar e fibrose cicatricial, colabando a luz tubária. Sem a integridade luminal e a motilidade ciliar, o óvulo não é captado e o espermatozoide não consegue ascender até a ampola para a fecundação.

Conduta

A conduta recomendada pela FEBRASGO e pela ASRM (American Society for Reproductive Medicine) é a reprodução assistida de alta complexidade via *Fertilização in vitro*** (FIV clássica ou ICSI).

Não indicar técnicas de baixa complexidade (coito programado ou inseminação intrauterina) e não indicar cirurgia tubária reparadora na vigência de dano tubário bilateral pós-infeccioso.

Como isso cai nas provas

O tema aparece na escolha entre técnicas de baixa complexidade versus alta complexidade. Confusões clássicas:

• –Inseminação Intrauterina (IIU) vs. FIV: O discriminador é a patência tubária. A IIU exige cavidade normal e pelo menos UMA tuba pérvia com função preservada; se houver obstrução bilateral, a indicação mandatória é a FIV.
• –Fator Ovulatório vs. Fator Tubário: Na anovulação crônica (como na SOP) com tubas pérvias e esperma normal, a primeira linha é a indução da ovulação (letrozol ou clomifeno); no fator tubário bilateral, indutores são inúteis.