O que decide a resposta

"Paciente de 60 anos de idade, com histórico de menopausa há 12 anos, comparece a clínica com queixa de sangramento vaginal inesperado e persistente." Todo sangramento na pós-menopausa é câncer de endométrio até que se prove o contrário, e o primeiro passo não invasivo obrigatório para triagem é a ultrassonografia transvaginal para medir a espessura do eco endometrial.

Raciocínio clínico

Diante de sangramento pós-menopausa (SPM), a causa benigna mais comum é a atrofia endometrial (seguida de pólipos e terapia hormonal), mas a prioridade diagnóstica absoluta é afastar a neoplasia de endométrio (responsável por cerca de 10% dos casos).

Por que não fazer biópsia ou histeroscopia de cara? Porque a investigação é estratificada por risco e invasividade. O método de triagem inicial de escolha é a ultrassonografia transvaginal (USG-TV).

Se a USG-TV mostrar eco endometrial fino (≤ 4 mm na mulher sem reposição hormonal), o valor preditivo negativo para câncer endometrial é superior a 99%, permitindo conduta expectante inicial se o sangramento cessar. Se o eco estiver espessado (> 4 mm sem TRH ou > 8 mm com TRH) ou com aspecto heterogêneo/irregular, aí sim avançamos para a avaliação histopatológica (biópsia endometrial ambulatorial ou histeroscopia com biópsia).

O antecedente de conização aos 40 anos não desvia o foco: o exame físico com espéculo faz parte da consulta para afastar lesão cervical visível, mas a conduta diagnóstica complementar para investigar o sangramento de origem uterina começa na avaliação ultrassonográfica do endométrio.

Por que acontece

Na pós-menopausa, a ausência de estímulo estrogênico leva à atrofia do endométrio e fragilidade microvascular superficial, gerando sangramentos autolimitados. Por outro lado, estímulos estrogênicos desbalanceados (ou mutações não dependentes de estrogênio) causam proliferação celular, espessamento tecidual e angiogênese anômala, manifestando-se clinicamente como sangramento anormal e traduzindo-se ultrassonograficamente pelo aumento da espessura do eco endometrial.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO e do ACOG:

• –O primeiro exame complementar a ser solicitado é a USG-TV.
• –Eco endometrial ≤ 4 mm (sem terapia hormonal): padrão de atrofia, alta segurança para afastar malignidade.
• –Eco endometrial > 4 mm (sem TRH) ou > 8 mm (com TRH), ou achados como eco heterogêneo/líquido intracavitário suspeito: indicar investigação tecidual com biópsia endometrial (aspirador de Pipelle) ou histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida (padrão-ouro para cavidade uterina).

O que NÃO fazer: não indicar curetagem uterina às cegas como primeira linha (método com maior risco de perfuração e menor acurácia que a histeroscopia) e não submeter todas as pacientes de início a métodos invasivos sem a triagem ultrassonográfica prévia.

Como isso cai nas provas

O tema de sangramento pós-menopausa aparece frequentemente em três cenários:

• –Triagem inicial vs. Exame definitivo: o exame de triagem inicial é a USG-TV (avaliação do eco); o método padrão-ouro para diagnóstico tecidual/visibilização é a histeroscopia com biópsia dirigida.
• –Ponto de corte do eco endometrial: eco ≤ 4 mm afasta malignidade em mulher sem reposição hormonal; eco > 4 mm impõe biópsia.
• –Confusão de etiologia: a causa mais comum de sangramento pós-menopausa é a atrofia endometrial; o diagnóstico mais grave a ser excluído é o câncer de endométrio.