O que decide a resposta

"De acordo com os consensos de 2018 e 2023, qual outra medicação pode ser indicada para melhoria da fertilidade?" O consenso internacional de SOP (International PCOS Guideline 2018/2023) estabeleceu o letrozol (inibidor de aromatase) como o indutor de ovulação de primeira linha na infertilidade anovulatória por SOP, superando o antigo padrão que era o citrato de clomifeno.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem SOP, anovulação crônica como causa de infertilidade conjugal (fator masculino afastado pelo espermograma normal) e deseja gestar. O ajuste do estilo de vida e a metformina isolada não foram suficientes para restabelecer ciclos ovulatórios eficientes.

O próximo passo mandatório é a indução medicamentosa da ovulação. O diagnóstico diferencial de conduta neste cenário envolve:

• –Inibidor de aromatase (letrozol): fármaco de primeira escolha pelas diretrizes atuais, com maiores taxas de ovulação, gestação clínica e nascido vivo, além de menor risco de gestação múltipla.
• –Citrato de clomifeno: foi o padrão histórico por décadas, mas hoje figura como alternativa caso o letrozol não esteja disponível ou haja contraindicação.
• –Espironolactona: é antiandrogênio teratogênico (risco de feminilização de feto masculino) e deve ser suspensa na mulher que busca engravidar.

Por que acontece

O inibidor de aromatase bloqueia a conversão periférica de androgênios em estrogênios. A queda transitória do estradiol remove o feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise, promovendo a liberação fisiológica de FSH, o que estimula o recrutamento e a maturação folicular monofolicular no ovário.

Conduta

Conforme as diretrizes internacionais (International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of PCOS 2018/2023 e FEBRASGO):

Letrozol 2,5 mg/dia, por via oral, do 3º ao 7º dia (ou 5º ao 9º dia) do ciclo menstrual, podendo ser titulado até 7,5 mg/dia se não houver resposta ovulatória.

O que NÃO fazer: prescrever antiandrogênios (como espironolactona, ciproterona ou finasterida) para pacientes em tentativa de concepção, pelo risco de má-formação genital em fetos masculinos.

Como isso cai nas provas

O tema SOP costuma aparecer em perguntas diretas de critérios diagnósticos de Rotterdan ou em questões de conduta divididas pelo desejo reprodutivo da paciente. As principais confusões são:

• –Desejo reprodutivo vs. Sem desejo reprodutivo: se a paciente NÃO quer engravidar, a primeira linha para controle de ciclo e hiperandrogenismo é o anticoncepcional oral combinado; se a paciente QUER engravidar, o foco é indução de ovulação com letrozol.
• –Letrozol vs. Citrato de clomifeno: o clomifeno era a resposta correta em provas antigas (pré-2018); hoje, o discriminador para a primeira escolha em consensos atualizados é a classe dos inibidores de aromatase.