O que decide a resposta

A recomendação expressa do Ministério da Saúde para o manejo da diarreia aguda pediátrica determina que "se a criança apresentar temperatura de 39 °C ou mais", a investigação diagnóstica deve ser ampliada para afastar focos extraintestinais e infecções graves, como pneumonia, infecção do trato urinário e bacteremia.

Raciocínio clínico

A diarreia aguda infecciosa na infância é, na imensa maioria das vezes, de etiologia viral ou bacteriana autolimitada, cursando com febre baixa ou ausente. Quando a criança abre febre elevada (≥ 39 °C) ou febre persistente, o raciocínio muda: a febre alta pode ser manifestação de infecção bacteriana invasiva enteroinvasora ou, com muita frequência, indicar que o quadro diarreico é apenas um sintoma acompanhante de uma infecção sistêmica ou de outro sítio.

O diagnóstico diferencial deve afastar ativamente:

• –Pneumonia bacteriana: pode cursar com dor abdominal e fezes amolecidas por irritação diafragmática;
• –Infecção do trato urinário (ITU): manifesta-se em lactentes frequentemente apenas com febre sem foco e sintomas gastrointestinais inespecíficos;
• –Dengue ou arboviroses: manifestações gastrointestinais associadas a febre alta no período prodrômico/febril;
• –Sepse/bacteremia oculta: exigem avaliação laboratorial imediata e conduta direcionada.

Por que acontece

Lactentes e crianças pequenas respondem a infecções sistêmicas com perda de motilidade intestinal e sintomas digestivos reacionais reflexos. Além disso, temperaturas ≥ 39 °C aumentam de forma crítica as perdas insensíveis de água, acelerando a desidratação e sinalizando uma resposta inflamatória sistêmica muito além do acometimento mucoso habitual das gastroenterites virais.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Em diarreia aguda com febre ≥ 39 °C, realizar exame físico minucioso (ausculta pulmonar, oroscopia, otoscopia, palpação abdominal) e colher exames complementares direcionados (urina tipo 1, urocultura, hemograma e radiografia de tórax, se houver taquipneia ou esforço).
• –Na hidratação: classificar no Plano A (domiciliar), Plano B (SRO na unidade) ou Plano C (expansão venosa). Prescrever zinco por 10 a 14 dias para todas as crianças menores de 5 anos.
• –O que NÃO fazer: não prescrever antieméticos de forma contínua ou preventiva no Plano A; não usar antidiarreicos/antiespasmódicos (loperamida é contraindicada em pediatria); e não contraindicar antibiótico na disenteria com comprometimento sistêmico (casos de Shigella com febre alta e toxemia exigem ciprofloxacino ou ceftriaxona).

Como isso cai nas provas

A abordagem da diarreia aguda é cobrada focando no manejo dos Planos A, B e C, no uso do zinco e nas armadilhas de prescrição. Duas confusões clássicas:

• –Plano A vs. Plano B: a confusão clássica é medicar vômitos no domicílio. No Plano A não se prescreve antiemético de rotina; o uso de ondansetrona oral em dose única é reservado no Plano B para viabilizar a TRO na criança que vomita repetidamente na unidade.
• –Diarreia Aguda vs. Disenteria (Shigella): o discriminador é a presença de sangue e muco com febre e toxemia, que indica antibioticoterapia oral (Shigella*), diferentemente da diarreia aquosa pura, na qual o antibiótico não tem indicação.