Paciente D.A.O., masculino, 28 anos de idade, solteiro, engenheiro civil, em tratamento para transtorno de ansiedade com venlafaxina 150 mg 1 cps. Nega alergia a medicamentos, nega etilismo, nega tabagismo e nega consumo de outras drogas, pratica natação 3 x por semana (50 minutos por sessão). S1. Paciente refere que há 5 anos tem apresentado crises de cefaleias, sempre foi frequente, estima que nos últimos 3 meses tem passado mais de 15 dias por mês com cefaleia. A cefaleia é bilateral, em aperto, forte intensidade, atingindo o pico em poucas horas e com piora na atividade física rotineira como caminhar e subir escadas. Paciente refere que como sintoma associado sempre apresenta náuseas e fonofobia, porém nega fotofobia. Nega: calafrios, febre, mialgia, perda de peso, claudicação mandibular, sintomas neurológicos focais ou sistêmicos (nega inclusive sintomas como disfasia e positivos/negativos na visão/sensibilidade), agravação postural, precipitar por exercício/postura/tosse/relação sexual. O1. Sem papiledema, sem déficits neurológicos e algum grau de tensão muscular na cervical (sem configuração de ponto de gatilho). O complemento do registro do “A” no modelo SOAP, de acordo com a Terceira Edição da Classificação de Cefaleia do Comitê da Sociedade Internacional das Cefaleias (ICHD-3), é:
A presença de forte intensidade, piora com esforço físico de rotina e náusea associada elimina o diagnóstico de cefaleia tensional segundo os critérios da ICHD-3.
Além de o quadro clínico preencher critérios para enxaqueca e não cefaleia tensional, o exame neurológico e a história excluem categoricamente sinais de alarme (febre, papiledema, deficit focal).
Preenche os critérios diagnósticos da ICHD-3 para migrânea (forte intensidade, piora ao esforço e náusea), com padrão temporal de cronificação (> 15 dias/mês por 3 meses) e exame neurológico normal sem sinais de alarme.
O paciente não possui nenhum sinal de alarme: o exame neurológico é normal, não há papiledema, início súbito, febre ou alterações sistêmicas.
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Comentário
Clínica Médica › Cefaleias › Cefaleias Primárias
O que decide a resposta
"Forte intensidade", "piora na atividade física rotineira" e presença de "náuseas e fonofobia" fecham os critérios da ICHD-3 para enxaqueca, desqualificando cefaleia tensional. A frequência de > 15 dias por mês nos últimos 3 meses define a forma crônica, e a ausência completa de sintomas sistêmicos ou déficits focais afasta sinais de alarme.
Raciocínio clínico
A dor ser bilateral e em aperto tenta sugerir cefaleia tensional, mas a ICHD-3 é explícita: cefaleia tensional não pode ter forte intensidade (apenas leve a moderada), não piora com atividade física rotineira e não se associa a náuseas moderadas a graves.
Para preencher critérios de migrânea sem aura, bastam dois de quatro caracteres de dor:
1. Unilateral;
2. Pulsátil;
3. Intensidade moderada a forte;
4. Piora com atividade física rotineira.
O paciente pontua nos itens 3 e 4. Além disso, apresenta náusea associada a fonofobia, completando os critérios de migrânea. A temporalidade (> 15 dias/mês há ≥ 3 meses) sela o diagnóstico de enxaqueca crônica sem aura.
A pesquisa de sinais de alarme pela mnemônica SNOOP (início súbito, sintomas sistêmicos, neoplasia prévia, papiledema, início tardio ou mudança de padrão) resultou estritamente negativa tanto na anamnese quanto no exame neurológico normal.
Por que acontece
A cronificação da migrânea decorre de sensibilização central persistente no complexo trigeminovascular, reduzindo o limiar para ativação dolorosa. O envolvimento de projeções trigeminais para o núcleo do trato solitário e área postrema explica a mediação dos sintomas autonômicos e gastrointestinais, como as náuseas.
Conduta
O tratamento profilático de primeira linha para migrânea crônica inclui topiramato (titulado até 100 mg/dia) ou toxina botulínica tipo A (protocolo PREEMPT, 155 a 195 unidades a cada 12 semanas), além de bloqueadores do CGRP (calcitonin gene-related peptide), conforme o Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe 2022).
Para as crises agudas, prescrever triptanos (como sumatriptana 50-100 mg via oral) associados a anti-inflamatórios não esteroidais (como naproxeno 500 mg) no início da dor.
Não prescrever opioides nem derivados de ergotamina para uso frequente, e orientar limitar analgésicos simples a menos de 15 dias/mês e triptanos a menos de 10 dias/mês para prevenir a cefaleia por uso excessivo de medicação.
Como isso cai nas provas
Cefaleia tensional crônica: o enunciado traz dor bilateral em aperto e tenta induzir o erro, mas a separação é clara — a cefaleia tensional não tem forte intensidade, não piora ao subir escadas e não cursa com náusea.
Cefaleias secundárias e sinais de alarme: a prova traz cefaleia crônica que mudou subitamente de padrão ou associou-se a deficit neurológico/papiledema, situação em que o caminho obrigatório é neuroimagem (TC de crânio ou ressonância magnética) antes de qualquer conduta terapêutica.
Para memorizar
- –Migrânea exige 2 de 4: unilateral, pulsátil, intensidade moderada/forte e piora com esforço rotineiro
- –Náusea/vômito ou foto + fonofobia fecham os critérios associados de enxaqueca
- –Forte intensidade, piora ao caminhar/subir escadas e náuseas excluem cefaleia tensional
- –Cefaleia crônica: ≥ 15 dias/mês por mais de 3 meses
- –Ausência de febre, deficits focais, papiledema e início súbito afasta sinais de alarme (SNOOP)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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