O que decide a resposta

"Hoje (consulta 3), ao atender este paciente, na Atenção Primária à Saúde, ele traz bioquímica sérica com HbA1c 9,8% e Glicemia de Jejum 185 mg/dL." Com falência do tratamento oral duplo em doses otimizadas (metformina + gliclazida), a conduta na Atenção Primária é a insulinização basal bedtime.

A decisão entre as opções de prescrição é decidida pela unidade: a alternativa C traz "0,1 a 0,2 mg/kg" (insulina se prescreve em UI/kg, jamais em miligramas), deixando a indicação correta de 10 a 14 UI (ou 0,1 a 0,2 UI/kg) de NPH associada ao suporte nutricional na alternativa D.

Raciocínio clínico

O paciente tem 10 anos de evolução de diabetes mellitus tipo 2, momento em que a perda progressiva de massa e função de células beta pancreáticas leva com frequência à falência secundária dos antidiabéticos orais.

Na consulta 2, diante de sintomas de catabolismo franco (polidipsia, polifagia, emagrecimento) e HbA1c de 10,1%, a introdução de insulina já era uma excelente conduta para reverter a glicotoxicidade. Contudo, dizer que as sulfonilureias eram formalmente contraindicadas invalida a alternativa A.

Na consulta 3, com HbA1c de 9,8% a despeito de terapia dupla, o passo obrigatório é a adição de insulina basal ao deitar (bedtime). A dose inicial padrão para insulinização em adultos com sobrepeso é uma dose fixa de 10 UI ou o cálculo de 0,1 a 0,2 UI/kg/dia.

A alternativa C tenta induzir ao erro trocando a unidade de medida para "mg/kg", um erro grave de prescrição médica, além de afirmar categoricamente a necessidade de suspensão da sulfonilureia — na estratégia bedtime, a metformina é sempre mantida e a sulfonilureia pode ser continuada (ou reduzida pela metade caso ocorra hipoglicemia noturna), visando cobrir o período prandial diurno.

Por que acontece

A hiperglicemia de jejum no diabetes decorre principalmente da produção hepática excessiva de glicose (gliconeogênese) durante a madrugada, estimulada pelo pico de hormônios contrarreguladores (fenômeno do alvorecer).

A aplicação de insulina NPH ao deitar (bedtime, por volta das 22h) faz seu pico de ação coincidir exatamente com a madrugada (entre 4h e 7h), suprimindo a gliconeogênese hepática e normalizando a glicemia matinal sem causar ganho ponderal excessivo.

Conduta

Iniciar insulina NPH bedtime (ao deitar, às 22h) na dose de 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg/dia, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026) e as diretrizes do Ministério da Saúde para Atenção Básica.

Manter a metformina na dose plena. Manter a gliclazida ou reduzi-la para dose matinal se houver risco aumentado de hipoglicemia. Realizar monitorização de glicemia capilar em jejum e titular a dose da NPH a cada 3 a 7 dias (aumentando 2 UI por vez) até atingir a meta de glicemia de jejum entre 80 e 130 mg/dL.

Encaminhar para equipe multidisciplinar e nutricionista para pactuação realista de mudanças de estilo de vida, evitando orientações breves e genéricas que sabidamente falham no longo prazo.

Como isso cai nas provas

Troca de unidade de medida: a banca apresenta doses e cálculos perfeitamente coerentes com a prática, mas substitui UI (unidades internacionais) por mg (miligramas). Insulina, heparina e imunoglobulinas são os alvos dessa pegadinha.

Estratégia bedtime versus insulinização plena (basal-bolus): na insulinização basal oportuna na Atenção Primária, acrescenta-se NPH antes de dormir e mantém-se a terapia oral. A conversão para esquema pleno com insulina prandial (regular ou ultrarrápida antes das refeições) só é feita se, após a normalização do jejum, a HbA1c permanecer acima da meta devido a excursões pós-prandiais.