O que decide a resposta

A aplicação direta da pontuação do Critério ACR 2010/2016 para Fibromialgia:

• –Índice de Dor Difusa (IDD): conta "mandíbula direita, mandíbula esquerda, cervical, ombro direito, antebraço direito, coluna torácica, abdômen, coluna lombar e perna direita" = 9 áreas dolorosas (de 0 a 19).
• –Escala de Severidade dos Sintomas (ESS): fadiga moderada (2) + sono não reparador intenso (3) + sintomas cognitivos moderados (2) + presença de cefaleia (1) + humor deprimido (1) + dor/cólica abdominal inferior (1) = 10 pontos (de 0 a 12). Portanto, IDD = 9 e ESS = 10.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de fibromialgia pelos critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) abandonou a palpação exclusiva de pontos dolorosos (tender points) do critério de 1990 e passou a somar dor musculoesquelética difusa e sintomas funcionais centrais.

Para fechar o diagnóstico de fibromialgia pela revisão de 2016, exige-se dor generalizada (em pelo menos 4 de 5 regiões corporais), sintomas presentes por pelo menos 3 meses e uma de duas combinações numéricas: IDD ≥ 7 e ESS ≥ 5, ou IDD entre 4 e 6 e ESS ≥ 9.

Com IDD = 9 e ESS = 10, a paciente preenche com folga os pontos numéricos exigidos. No diagnóstico diferencial, artrite reumatoide e espondiloartrites cursariam com sinovite clínica ou inflamação axial documentável (VHS/PCR aumentados, edema ósseo em ressonância magnética) e dor de padrão inflamatório matinal persistente, que estão ausentes aqui.

Por que acontece

A fibromialgia é um distúrbio de sensibilização central: há amplificação anormal do processamento nociceptivo na medula e no córtex encefálico, associada à redução das vias inibitórias descendentes (serotoninérgica e noradrenérgica).

Por envolver áreas cerebrais de regulação global, a disfunção nociceptiva se manifesta em conjunto com distúrbios da arquitetura do sono, exaustão física e alterações somatossensoriais difusas (cefaleia tensional e sintomas do cólon irritável).

Conduta

O pilar terapêutico inicial e mais eficaz é a atividade física aeróbica supervisionada associada à terapia cognitivo-comportamental (TCC), conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR 2018) e diretrizes da EULAR.

Para o tratamento farmacológico focado nos sintomas combinados de dor, sono ruim e humor:

• –Duloxetina 30 a 60 mg/dia via oral (ou venlafaxina)
• –Pregabalina 75 a 150 mg duas vezes ao dia (ou gabapentina)
• –Ciclobenzaprina 5 a 10 mg à noite para benefício no sono

Não prescrever opioides ou anti-inflamatórios não esteroides rotineiramente: eles não agem na sensibilização central, conferem risco de dependência e pioram a hiperalgesia a longo prazo.

Como isso cai nas provas

• –Artrite Reumatoide: confunde-se pelas dores poliarticulares, mas a AR cursa com artrite verdadeira (edema e calor articular em carpos e IFPs), rigidez matinal prolongada (> 30-60 min) e provas inflamatórias alteradas, enquanto na fibromialgia não há edema articular inflamatório.
• –Polimialgia Reumática: quadro de dor e rigidez de cinturas escapular e pélvica em idosos (> 50 anos) com elevação marcante de VHS/PCR (> 40 mm/h) e resposta dramática a doses baixas de prednisona; a fibromialgia costuma acometer mulheres mais jovens, não tem elevação de reagentes de fase aguda e não responde a corticoterapia.
• –Síndrome do Cólon Irritável e Cefaleia Tensional: na prova aparecem frequentemente como comorbidades que pontuam dentro da ESS da fibromialgia, e não como diagnósticos que a excluem.