O que decide a resposta

"O campo 'O' [Objetivo] engloba a descrição da pessoa que está à sua frente, emoções percebidas, os exames clínicos realizados, e os resultados de exames laboratoriais." O registro objetivo reúne tudo o que o examinador observa diretamente e afere por métodos propedêuticos, incluindo o exame físico, a observação do afeto/comportamento e os resultados de exames complementares.

Raciocínio clínico

O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), componente central do Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), divide as informações da consulta de acordo com sua fonte e finalidade:

O Subjetivo (S) registra a narrativa trazida pela pessoa atendida: motivo da consulta, sintomas descritos, sentimentos, expectativas e o impacto do adoecimento na sua rotina. Aspectos contextuais, culturais e familiares relatados pelo próprio indivíduo pertencem a esta seção.

O Objetivo (O) reúne os dados obtidos pelo médico: ectoscopia, aparência geral, emoções clinicamente observadas durante o encontro, achados do exame físico e dados de exames complementares (laboratório e imagem).

A Avaliação (A) expressa o raciocínio clínico e a síntese sobre o problema no mais alto grau de certeza possível. No método orientado por problemas formulado por Lawrence Weed, recomenda-se evitar anotações vagas como sinais de interrogação ("?") ou termos como "suspeita de"; quando a etiologia não está confirmada, o problema deve ser nomeado pelo sinal, sintoma ou achado laboratorial não esclarecido.

O Plano (P) traduz a tomada de decisão: plano diagnóstico (investigação adicional), plano terapêutico (prescrições e intervenções), plano de seguimento (retornos e monitorização) e educação em saúde. Informações sobre adesão pregressa, complicações e funcionalidade são dados da história clínica (S) e do exame/avaliação (O e A), e não a conduta planejada.

Por que acontece

O método SOAP organiza os dados em ordem de processamento cognitivo: primeiro escuta-se o paciente (S), depois examina-se e colhem-se dados mensuráveis (O), a seguir sintetiza-se a impressão clínica (A) para, finalmente, pactuar a conduta (P). Essa estrutura previne o esquecimento de dados objetivos relevantes e orienta o raciocínio para a tomada de decisão estruturada.

Conduta

No preenchimento do SOAP na Atenção Primária à Saúde, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e do Tratado de Medicina de Família e Comunidade, cada problema abordado no encontro deve ter sua própria avaliação e respectivo plano.

No campo O, registram-se dados mensuráveis e observados: sinais vitais com unidades de medida, exame físico direcionado e transcrição objetiva dos laudos de exames complementares disponíveis.

Evite registrar impressões diagnósticas soltas dentro do campo O ou transformar o campo P em mero resumo da história clínica pregressa.

Como isso cai nas provas

A confusão mais comum nas provas reside na delimitação entre o que pertence ao Subjetivo versus Objetivo, e entre Avaliação versus Lista de Problemas:

• –Sintoma relatado pelo paciente vs. sinal observado pelo examinador: a queixa de febre informada pela mãe vai no S; a temperatura aferida no consultório (ex.: 38,5°C) vai no O.
• –Raciocínio clínico (A) vs. Lista de Problemas definitiva: se a hipótese diagnóstica for ainda uma suspeita, na Lista de Problemas registra-se a síndrome ou o sintoma-guia (ex.: "tosse crônica" em vez de "? tuberculose"), enquanto a discussão diagnóstica detalhada cabe na Avaliação do SOAP.