O que decide a resposta

As "regras de predição clínica de Ottawa para o tornozelo" foram desenhadas com um único objetivo: determinar se há ou não necessidade de solicitar radiografia para afastar fraturas após trauma agudo de tornozelo ou mediopé.

Raciocínio clínico

Diante de um trauma torcional do tornozelo, a grande maioria dos pacientes apresenta entorse ligamentar, e apenas cerca de 15% têm fratura associada. Radiografar todos os casos sobrecarrega o serviço e expõe o paciente a radiação desnecessária.

As Regras de Ottawa definem que o RX de tornozelo só é indicado se houver:

• –Dor à palpação dos 6 cm distais da borda posterior ou ponta do maléolo lateral;
• –Dor à palpação dos 6 cm distais da borda posterior ou ponta do maléolo medial; OU
• –Incapacidade de apoiar o peso e dar 4 passos consecutivos (imediatamente após o trauma e na consulta).

Para o pé (série de mediopé), os critérios são: dor na base do 5º metatarso, dor no osso navicular ou incapacidade de dar os mesmos 4 passos.

A regra não serve para definir tipo de imobilização, indicação de infiltração ou período de afastamento — sua função é puramente de triagem diagnóstica por imagem.

Por que acontece

Os pontos de palpação coincidem com as inserções ligamentares e tendíneas mais sujeitas a forças avulsivas durante a inversão ou eversão (como o tendão fibular curto na base do 5º metatarso e os ligamentos talofibulares e deltoide nos maléolos).

A integridade palpável dessas referências ósseas, somada à capacidade de carga funcional, confere sensibilidade próxima a 100% para excluir fraturas cirúrgicas ou clinicamente significativas.

Conduta

Se os critérios de Ottawa forem negativos, a radiografia deve ser dispensada. A conduta baseia-se no protocolo funcional (princípios PRICE/POLICE: proteção, carga precoce conforme tolerado, gelo, compressão e elevação) e analgesia com dipirona ou anti-inflamatório não esteroidal por curto período (3 a 5 dias).

Se qualquer critério for positivo, indica-se a série radiográfica do tornozelo (incidências anteroposterior, perfil e mortise) ou do pé (AP, perfil e oblíqua).

Como isso cai nas provas

• –Regras de Ottawa do Tornozelo versus Regras de Ottawa do Joelho: no joelho, o limiar inclui idade ≥ 55 anos, dor isolada na patela ou na cabeça da fíbula, flexão < 90° ou incapacidade de deambular 4 passos; no tornozelo, o foco são os maléolos (6 cm distais), navicular e base do 5º metatarso.
• –Entorse isolada de tornozelo versus Fratura de Maisonneuve: na presença de dor medial importante com teste de estresse em rotação externa positivo, é obrigatório examinar e palpar a fíbula proximal até o joelho, pois a ruptura da sindesmose pode ascender e fraturar o colo da fíbula longe do tornozelo.