O que decide a resposta

"Tosse seca há 2 meses" com "perda ponderal há 2 meses" refratária a medicações e antibióticos em uma criança de 4 anos fecha a suspeita de tuberculose pulmonar na infância. A abordagem inicial exige radiografia de tórax, teste tuberculínico e, para tentativa de isolamento bacilar em pré-escolares que não expectoram espontaneamente, a coleta seriada de lavado gástrico.

Raciocínio clínico

A presença de tosse arrastada por mais de duas semanas somada a manifestações sistêmicas (perda de peso expressiva) e falha de antibioticoterapia prévia em idade pediátrica aponta diretamente para tuberculose pulmonar ativa.

No diagnóstico diferencial, asma ou tosse pós-infecciosa não explicam a perda de peso progressiva com refratariedade total a sintomáticos. Aspiração de corpo estranho cursa com início súbito e sem consumo ponderal crônico. Fibrose cística e imunodeficiências entram no leque, mas a tuberculose deve ser a primeira hipótese investigada no cenário epidemiológico brasileiro.

A investigação inicial começa com métodos não invasivos de imagem e avaliação imunológica: a radiografia de tórax (em incidências PA e perfil) avalia linfonodomegalia hilar e condensações, enquanto o teste tuberculínico (PPD) avalia a resposta imune celular contra o bacilo.

Como crianças abaixo de 10 anos deglutem a secreção respiratória, a obtenção de espécime para baciloscopia, cultura e teste rápido molecular (TRM-TB) é realizada no suco gástrico colhido pela manhã. A tomografia computadorizada expõe a criança a radiação desnecessária e frequentemente requer sedação, assim como o lavado brônquico por broncoscopia, que é reservado para casos atípicos ou sem resposta após investigação inicial.

Por que acontece

Crianças com menos de 10 anos apresentam tuberculose pulmonar paucibacilar e não possuem reflexo voluntário de expectoração. As secreções carreadas pelo clearance mucociliar da árvore traqueobrônquica até a faringe são deglutidas durante o sono, ficando acumuladas no estômago até a primeira hora da manhã, antes do esvaziamento gástrico.

Conduta

A conduta recomendada pelo Ministério da Saúde (Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil) e pela Sociedade Brasileira de Pediatria consiste na realização de radiografia de tórax, aplicação do teste tuberculínico e coleta de lavado gástrico em 3 dias consecutivos pela manhã, em jejum, para pesquisa direta (baciloscopia/TRM-TB) e cultura.

O diagnóstico de tuberculose pulmonar na infância independe de confirmação microbiológica quando a pontuação no Sistema de Escore do Ministério da Saúde atinge ≥ 40 pontos (somando clínica, contato intradomiciliar com adulto bacilífero, radiografia compatível e viragem tuberculínica), autorizando o início do esquema de tratamento (rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniazida por 4 meses).

Não indicar tomografia de tórax de rotina nem broncoscopia com lavado broncoalveolar como primeiro passo propedêutico, pois agregam riscos de radiação e anestesia sem mudar a conduta inicial.

Como isso cai nas provas

• –Lavado gástrico versus lavado brônquico: a coleta de lavado gástrico é a via de escolha inicial para obtenção de secreção deglutida na infância; o lavado brônquico exige broncoscopia e fica restrito a casos de exceção com falha propedêutica.
• –Tuberculose ativa versus infecção latente (ILTB): na infecção latente o paciente é assintomático e a radiografia de tórax é obrigatoriamente normal; se houver tosse persistente e perda ponderal, o quadro é de doença ativa.
• –Sistema de pontuação infantil: valores de ≥ 40 pontos indicam início imediato do tratamento, dispensando a confirmação microbiológica positiva (que é frequentemente negativa na forma paucibacilar da criança).