O que decide a resposta

"Anti LKM1 positivo 1/160", "elevação de gamaglobulinas" e "infiltrado linfoplasmocitário intenso invadindo a placa limitante". O achado sorológico sela a hepatite autoimune tipo 2 em uma adolescente, e o achado histológico de hepatite de interface com plasmócitos é a lesão tecidual característica da doença.

Raciocínio clínico

Adolescente com hepatite aguda/subaguda marcada (transaminases na casa de 700–850 U/L), icterícia e histórico de outra comorbidade autoimune (diabetes mellitus tipo 1).

O perfil sorológico afasta as hepatites virais mais comuns: anti-HCV não reagente e perfil de vacinação prévia contra hepatite B (HBsAg negativo, anti-HBc total negativo e anti-HBs positivo isolado).

As colangiopatias autoimunes (colangite biliar primária e colangite esclerosante primária) cursam com predomínio de lesão canalicular (fosfatase alcalina e gamaGT desproporcionalmente muito mais elevadas do que as transaminases), acometem faixas etárias distintas (CBP em mulheres de meia-idade com anticorpo antimitocôndria positivo; CEP frequentemente associada à retocolite ulcerativa) e não produzem hepatite de interface linfoplasmocitária tão exuberante.

A positividade do anti-LKM1 (anticorpo antimicrossomo de fígado e rim tipo 1) em títulos significativos (≥ 1:40 em adultos, ≥ 1:10 a 1:20 em crianças/adolescentes) define a hepatite autoimune do tipo 2, que tem pico de incidência na infância e adolescência, curso mais agressivo e associação frequente com DM1 ou tireoidite.

Por que acontece

Ocorre quebra da autotolerância mediada por linfócitos T contra antígenos dos hepatócitos — no caso do tipo 2, especificamente contra o citocromo P450 2D6 (alvo do anti-LKM1).

Essa resposta imune recruta plasmócitos e linfócitos para o espaço porta, que rompem a placa limitante e destroem hepatócitos na periferia do lóbulo (necrose em saca-bocados ou hepatite de interface).

Conduta

Iniciar imunossupressão com prednisona associada a azatioprina (dose inicial de prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, dose máxima 60 mg/dia, com desmame progressivo e introdução de azatioprina 1 a 2 mg/kg/dia), conforme as diretrizes da AASLD e da Sociedade Brasileira de Hepatologia.

Pesquisar a atividade da enzima tiopurina metiltransferase (TPMT) antes de iniciar a azatioprina reduz o risco de mielossupressão grave.

Não postergar o início do corticoide: a hepatite autoimune tipo 2 tem progressão rápida para cirrose e falência hepática se não tratada precocemente.

Como isso cai nas provas

Hepatite autoimune costuma ser cobrada no diagnóstico diferencial das hepatopatias crônicas ou subagudas. As confusões diretas são:

• –Hepatite autoimune tipo 1: também dá hepatite de interface e hipergamaglobulinemia, mas os marcadores são o FAN e o anticorpo antimúsculo liso (AML), ocorrendo mais em mulheres adultas jovens e de meia-idade; o tipo 2 é pediátrico/adolescente e marcado por anti-LKM1 ou anti-LC1.
• –Colangite biliar primária (CBP): predomina padrão colestático (FA e GGT muito altas), o anticorpo característico é o antimitocôndria (AMA) e a histologia revela destruição dos ductos biliares interlobulares, não necrose de interface.
• –Hepatite B aguda: cursa com transaminases elevadas, mas com HBsAg e anti-HBc IgM obrigatoriamente positivos.