O que decide a resposta

"Unilateral, em paciente de 5 meses de idade". A diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP) estabelece a idade de < 6 meses como critério absoluto para antibioticoterapia imediata, independentemente da gravidade clínica, do valor da febre ou de a otite ser unilateral ou bilateral.

Raciocínio clínico

A decisão de prescrever antimicrobiano imediato versus adotar a conduta expectante (watchful waiting por 48 a 72 horas) na otite média aguda depende de três variáveis: idade, unilateralidade versus bilateralidade e presença de sintomas graves (febre ≥ 39 °C, otalgia moderada a grave ou dor persistente por ≥ 48 horas).

Abaixo dos 6 meses de vida, não existe opção de observação: a antibioticoterapia é mandatória em 100% dos casos. Nosso paciente tem 5 meses, o que encerra a dúvida diagnóstica e terapêutica de imediato.

Nas outras alternativas, a observação vigilante é permitida:

• –Na faixa de 6 a 23 meses, a observação só cabe na OMA unilateral sem sinais graves (febre < 39 °C e sem dor intensa); se fosse bilateral nessa faixa, exigiria antibiótico. A alternativa D traz uma criança de 7 meses com quadro unilateral e febre de 38,7 °C, situação em que se pode observar.
• –A partir dos 24 meses (2 anos), a observação pode ser oferecida tanto na OMA unilateral quanto na bilateral, desde que não haja sinais graves (febre < 39 °C). Por isso, os casos das alternativas A (2 anos e 3 meses) e C (4 anos e 7 meses), ambos com febre < 39 °C, autorizam a conduta expectante.

Por que acontece

Lactentes jovens com menos de 6 meses apresentam imaturidade do sistema imune e anatomia desfavorável da tuba auditiva (mais curta e horizontalizada), o que eleva substancialmente o risco de evolução para bacteremia e complicações supurativas intracranianas ou intratemporais, como a mastoidite aguda.

Conduta

Amoxicilina via oral, na dose de 80 a 90 mg/kg/dia, dividida em 2 tomadas diárias, pelo período de 10 dias para crianças menores de 2 anos, segundo a diretriz da AAP (reafirmada pela Sociedade Brasileira de Pediatria).

Associa-se clavulanato (na proporção 14:1 ou 7:1) caso a criança tenha usado amoxicilina nos últimos 30 dias, apresente conjuntivite purulenta concomitante (síndrome otite-conjuntivite por Haemophilus influenzae) ou falhe após 48 a 72 horas do início da amoxicilina isolada.

Não postergar o início do antimicrobiano em menores de 6 meses sob pretexto de observar a curva térmica, pelo risco de rápida progressão para complicações supurativas.

Como isso cai nas provas

Otite média aguda costuma se confundir com outras afecções da via aérea superior ou da membrana timpânica:

• –Otite média com efusão (secretora): há líquido na orelha média sem sinais inflamatórios agudos (ausência de febre, abaulamento timpânico evidente ou hiperemia intensa); não recebe antibiótico.
• –Faringoamigdalite aguda: pode cursar com otalgia reflexa via nervo glossofaríngeo, mas à otoscopia a membrana timpânica está íntegra, translúcida e sem abaulamento.
• –Miringite bolhosa: presença de vesículas sobre a membrana timpânica, frequentemente associada ao Streptococcus pneumoniae (e não exclusivamente a Mycoplasma), tratada com a mesma abordagem antimicrobiana da OMA com sintomas importantes.