Lactente, 6 meses de idade, é levado à UBS por estar há 2 dias com quadro de diarreia com fezes líquidas, amareladas sem sangue ou muco, vários episódios ao dia, vômitos persistentes e febre termometrada (até 38 oC). Ao exame físico apresenta-se sonolento, hipoativo, pouco responsivo, olhos fundos, sem lágrimas, sinal da prega abdominal com desaparecimento em tempo superior a 2 segundos e boca muito seca. De acordo com o caso apresentado e seguindo as recomendações do MS e da SBP (2023) quanto ao manejo do paciente com diarreia, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente
O paciente preenche critérios de desidratação grave e não moderada; ademais, o Plano B exige supervisão na unidade de saúde e não condução domiciliar.
O diagnóstico é de desidratação grave, o que impõe a instituição imediata do Plano C parenteral, e não do Plano B.
O quadro clínico é de desidratação grave, e o Plano C preconiza expansão intravenosa com cristaloides, nunca reposição exclusiva com solução oral em paciente rebaixado.
A presença de letargia e prega > 2 segundos define desidratação grave, cuja conduta é o Plano C venoso com 30 mL/kg na primeira hora para menores de 1 ano.
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Comentário
Pediatria › Síndromes Diarreicas e Disabsortivas › Diarreia Aguda e Desidratação
O que decide a resposta
"apresenta-se sonolento, hipoativo, pouco responsivo, olhos fundos, sem lágrimas, sinal da prega abdominal com desaparecimento em tempo superior a 2 segundos". A presença de alteração do sensório somada ao sinal da prega > 2 segundos fecha o diagnóstico de desidratação grave.
A idade de 6 meses (< 1 ano) dita a conta da expansão no Plano C: 30 mL/kg na 1ª hora, seguidos por 70 mL/kg nas 5 horas seguintes.
Raciocínio clínico
A estratificação de desidratação na diarreia aguda baseia-se na presença de pelo menos dois sinais clínicos da mesma categoria (Ministério da Saúde / SBP).
Nosso paciente apresenta letargia/pouca responsividade, enoftalmia acentuada e desaparecimento da prega cutânea em tempo > 2 segundos (muito lentamente). Esses achados colocam a criança diretamente no grupo de desidratação grave.
No diferencial com a desidratação moderada (Plano B), o lactente estaria irritado ou inquieto, com sede voraz/ávida e a prega cutânea voltaria em tempo < 2 segundos. Além disso, a presença de vômitos persistentes e rebaixamento sensorial contraindica a via oral neste momento, exigindo intervenção parenteral emergencial.
Por que acontece
A perda maciça de água e eletrólitos nas fezes e vômitos deprime o volume intravascular e intersticial. A hipoperfusão cerebral decorrente do choque hipovolêmico inicial gera o rebaixamento do nível de consciência, enquanto o colapso da turgência celular do subcutâneo anula o recuo elástico imediato da pele.
Conduta
Início imediato do Plano C na unidade de saúde com solução cristaloide isotônica (soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da SBP (2023).
O volume total é de 100 mL/kg. Como a criança tem menos de 1 ano de idade, a infusão é fracionada em:
- –Fase de expansão rápida: 30 mL/kg em 1 hora.
- –Fase de manutenção/reidratação: 70 mL/kg em 5 horas (tempo total de 6 horas).
Não prescrever terapia de reidratação oral em paciente letárgico pelo risco iminente de broncoaspiração, e não utilizar soluções hipotônicas na fase de expansão.
Como isso cai nas provas
- –Plano B versus Plano C: a separação é feita pelo nível de consciência (irritado no B versus letárgico/comatoso no C) e pela velocidade da prega (retorno em < 2 s no B versus > 2 s no C).
- –Idade no Plano C: lactentes com < 1 ano recebem 30 mL/kg em 1 hora e 70 mL/kg em 5 horas (total de 6 horas); crianças com ≥ 1 ano recebem 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg em 2 horas e meia (total de 3 horas).
Para memorizar
- –Desidratação grave: letargia/inconsciência + prega > 2 segundos + olhos fundos
- –Conduta: Plano C com SF 0,9% ou Ringer lactato endovenoso
- –Idade < 1 ano: 30 mL/kg na 1ª hora + 70 mL/kg nas 5 horas seguintes (total 6 h)
- –Idade ≥ 1 ano: 30 mL/kg em 30 min + 70 mL/kg em 2h30 (total 3 h)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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