O que decide a resposta

"Ela está com trauma mamilar e sua vizinha disse para ela que a amamentação não pode ser em livre demanda". Diante de fissuras ou dor mamilar, a conduta correta envolve iniciar a mamada pela mama menos dolorosa e passar o próprio leite no mamilo ao término, permitindo cicatrização fisiológica e reduzindo a força inicial de sucção sobre a lesão.

Raciocínio clínico

O trauma mamilar decorre quase universalmente de técnica incorreta de amamentação (má pega ou posicionamento inadequado). O bebê com pega inadequada abocanha apenas o mamilo e comprime o tecido contra o palato duro, gerando fricção contínua e lesão tecidual.

Para aliviar a dor sem suspender o aleitamento, orienta-se iniciar a sucção pela mama sadia ou menos afetada, pois o reflexo de ejeção de ocitocina é disparado quando o bebê ainda suga com mais vigor; ao transferi-lo para a mama lesionada, o leite já estará fluindo com facilidade, exigindo menor força de tração. A aplicação do próprio leite materno protege a barreira epitelial graças aos seus componentes lubrificantes, anti-infecciosos e fatores de crescimento.

As condutas alternativas são prejudiciais: bicos de silicone causam confusão de bicos e pioram a dinâmica de sucção; sabão, álcool e substâncias adstringentes removem os óleos protetores secretados pelas glândulas de Montgomery e aumentam o ressecamento; e pomadas anestésicas podem ser deglutidas pelo recém-nascido, inibindo o reflexo de sucção neurológico.

Por que acontece

O leite materno promove a chamada cicatrização úmida, rica em lipídios protetores, imunoglobulina A secretória, lisozima e fator de crescimento epidérmico.

Além disso, iniciar pela mama sadia aproveita o pico inicial de ocitocina e o esvaziamento mais rápido, poupando a área cruenta de uma pressão intraoral negativa excessiva.

Conduta

A intervenção primordial segundo o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) é a correção da pega e do posicionamento da díade: boca amplamente aberta, lábio inferior evertido, queixo tocando a mama e maior porção da aréola visível acima da boca do que abaixo.

Como medidas complementares para o alívio do trauma mamilar:

• –Manter livre demanda (espaçar mamadas gera ingurgitamento e sucção mais faminta e vigorosa, piorando o trauma);
• –Iniciar pela mama menos afetada;
• –Ordenhar manualmente algumas gotas para desencadear a ejeção antes da pega;
• –Espalhar leite materno no complexo aréolo-mamilar após a mamada e deixar secar ao ar ou sob exposição solar moderada;
• –Variar as posições de amamentação (tradicional, invertida, deitada) para mudar os pontos de atrito no mamilo.

Não prescrever pomadas de rotina, não indicar conchas ou protetores de silicone e não utilizar agentes antissépticos ou detergentes na aréola.

Como isso cai nas provas

O trauma mamilar costuma ser contrastado com outras intercorrências da lactação em enunciados de puerpério:

• –Mastite puerperal: cursa com sinais flogísticos intensos em cunha ou quadrante mamário, associados a febre ≥ 38°C, calafrios e sintomas sistêmicos, exigindo antibioticoterapia direcionada a Staphylococcus aureus (como cefalexina), enquanto o trauma mamilar isolado não tem febre nem indicação de antimicrobiano sistêmico.
• –Candidíase mamária: apresenta dor descrita em "queimação" ou "agulhadas" profundas que persistem entre e após as mamadas, mamilo hiperemiado e brilhante com ausência de melhora após correção da pega, demandando antifúngico tópico ou oral (nistatina ou fluconazol).