O que decide a resposta

"Menina de 16 anos, com menarca aos 11 anos e ciclos menstruais de 40 dias." A conta do tempo pós-menarca decide a questão: 16 anos − 11 anos = 5 anos pós-menarca. Pelo consenso internacional (Teede et al., 2018), após 3 anos da menarca, ciclos normais duram entre 21 e 35 dias; intervalos superiores a 35 dias configuram irregularidade ovulatória.

Raciocínio clínico

O consenso de 2018 estratifica a irregularidade menstrual pelo intervalo decorrido desde a menarca, evitando rotular como patológica a imaturidade fisiológica do eixo hipotálamo-hipófise-ovário:

• –No 1º ano pós-menarca: irregularidade é evento fisiológico e não pontua como critério.
• –Entre 1 e 3 anos pós-menarca: ciclo irregular é aquele `< 21` ou `> 45 dias`.
• –Mais de 3 anos pós-menarca até a perimenopausa: ciclo irregular é aquele `< 21` ou `> 35 dias` (ou `< 8 ciclos/ano`).
• –Em qualquer momento após 1 ano da menarca: qualquer ciclo único `> 90 dias`.

A paciente da alternativa A tem 2 anos de menarca (15 − 13 = 2), situando-se na faixa de 1 a 3 anos: para ela, ciclos de 40 dias são normais, pois o corte patológico é `> 45 dias`.

A mulher de 33 anos com atraso de 60 dias não fecha o critério isolado de amenorreia secundária, que exige ausência de menstruação por > 90 dias (ou 3 ciclos prévios habituais). Já a mulher de 48 anos sem sangrar há 12 meses preenche a definição clínica de menopausa, e não disfunção ovulatória por SOP.

Por que acontece

Nos primeiros anos após a menarca, os pulsos de GnRH ainda não têm amplitude e frequência maduras para sustentar picos ovulatórios regulares de LH, tornando os ciclos naturalmente anovulatórios e mais longos. Passados 3 anos, o eixo amadurece; persistir com ciclos acima de 35 dias reflete anovulação crônica real, decorrente do hiperandrogenismo e da disfunção folicular da SOP.

Conduta

O diagnóstico de SOP na adolescência exige obrigatoriamente a presença simultânea de hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) somado à disfunção ovulatória/irregularidade menstrual, segundo a diretriz internacional de 2018 (reafirmada pelo International PCOS Guideline 2023).

Não solicitar ultrassonografia pélvica para fechar diagnóstico de SOP em adolescentes com menos de 8 anos pós-menarca: a presença de ovários multifoliculares é achado comum nessa fase do desenvolvimento puberal e gera falso-positivo. A imagem não deve ser usada como critério nessa faixa etária.

O tratamento inicial envolve modificações do estilo de vida associadas a anticoncepcionais hormonais combinados para proteção endometrial e controle dos sintomas androgênicos, se não houver contraindicações.

Como isso cai nas provas

Amenorreia secundária e anovulação crônica se confundem principalmente com outras etiologias endócrinas que cursam com alteração do ritmo menstrual:

• –Hiperprolactinemia: também gera oligomenorreia ou amenorreia, mas cursa com prolactina elevada e frequentemente galactorreia — dosar prolactina afasta o quadro.
• –Hipotireoidismo primário: altera o ciclo menstrual pelo aumento de TRH/TSH (com hiperprolactinemia reflexa), separado pela dosagem de TSH elevado.
• –Hiperplasia adrenal congênita não clássica: simula SOP em fenótipo e irregularidade menstrual, mas se diferencia pela elevação da 17-hidroxiprogesterona (geralmente `> 200 ng/dL` na triagem e `> 1.000 ng/dL` no teste de estímulo com ACTH).