O que decide a resposta

"Está em uso de terapia hormonal continua estroprogestativa há 3 anos" e "sangramento vaginal nos últimos dois meses", associado a "eco endometrial de 6 mm". O sangramento de escape (spotting) na terapia hormonal combinada contínua só é tolerado nos primeiros 6 meses de uso. O surgimento de sangramento após anos de estabilidade clínica, aliado a um eco endometrial > 4 mm, exige investigação com histeroscopia diagnóstica.

Raciocínio clínico

Todo sangramento pós-menopausa deve ser tratado como suspeita de câncer de endométrio até prova em contrário. Embora a principal etiologia global de sangramento nessa faixa etária seja a atrofia endometrial, o achado de endométrio espessado muda a abordagem.

Na usuária de terapia hormonal combinada contínua, escapes nos primeiros meses decorrem da adaptação tecidual. Contudo, sangramento que surge após 3 anos de uso não é efeito esperado da medicação e sinaliza patologia orgânica sobreposta, como pólipo endometrial, hiperplasia ou carcinoma endometrial.

Ao ultrassom transvaginal, o limite de segurança para afastar malignidade em mulheres com sangramento pós-menopausa é de ≤ 4 mm. Com a medida de 6 mm e sangramento de início recente, a avaliação histológica torna-se imperativa. A histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida é o método padrão para visualizar a cavidade e guiar a amostragem, mantendo-se a medicação enquanto a causa é esclarecida para não induzir sintomas vasomotores abruptos ou mascarar achados.

Por que acontece

O progestagênio contínuo tem a função de manter o endométrio atrófico e estável. Quando surge sangramento tardio associado a eco endometrial de 6 mm, ocorre proliferação focal ou difusa que rompe essa estabilidade, frequentemente causada por lesões focais hiperplásicas ou neoplásicas que desrespeitam o bloqueio hormonal.

Conduta

A conduta recomendada pela FEBRASGO e pelo ACOG é a histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida, método com maior acurácia diagnóstica do que a biópsia às cegas por cânula de Pipelle quando há espessamento focal ou suspeita de pólipo.

A terapia hormonal deve ser mantida até a definição anatomopatológica. Não se deve adotar conduta expectante sob observação clínica e não se deve apenas suspender o hormônio na expectativa de o sangramento cessar, pois isso atrasa o diagnóstico de lesões precursoras ou invasivas.

Como isso cai nas provas

• –Sangramento nos primeiros 6 meses de TH vs. Sangramento tardio: irregularidades menstruais e escapes até o 6º mês de TH contínua são comuns e demandam apenas acompanhamento clínico; sangramentos após 6 meses de uso estável exigem investigação histológica obrigatória.
• –Eco endometrial ≤ 4 mm vs. Eco > 4 mm no sangramento pós-menopausa: abaixo ou igual a 4 mm o valor preditivo negativo para câncer passa de 99%, permitindo conduta expectante se não houver fatores de alto risco; acima de 4 mm a biópsia é mandatória.